何少生

安徽省廬江縣人民醫(yī)院藥劑科，安徽 廬江 231500

抗菌藥物在臨床上用于細(xì)菌感染的治療與預(yù)防，是臨床上應(yīng)用最廣泛的一類藥物，抗菌藥物的應(yīng)用使過去許多致死性疾病得以控制。然而，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)了過分依賴抗菌藥物而忽視了臨床用藥基本原則，甚至發(fā)生濫用抗菌藥物的情況，給治療帶來嚴(yán)重問題，如毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)、二重感染、細(xì)菌耐藥性增加等。為最大程度地發(fā)揮抗菌藥物在我院臨床的作用，降低毒性反應(yīng)，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，不定期對抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查分析是很有必要的?，F(xiàn)對我院270份歸檔病歷應(yīng)用抗菌藥物情況進(jìn)行分析，并報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年2月我院歸檔病歷270份，共18個(gè)科室，每科抽15份。

1.2 方法

270份病歷逐份填寫調(diào)查表，其中包括科別、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、入院和手術(shù)日期、手術(shù)名稱、抗菌藥物名稱、用法用量、聯(lián)用情況等內(nèi)容，對其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》[2]、《普通外科Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》[3]和有關(guān)資料制定我院抗菌藥物合理性應(yīng)用的判斷標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

2 結(jié)果

2.1 我院抗菌藥物使用基本情況

共收集270份歸檔病歷，其中，使用抗菌藥物239例，占88.5%（239/270）；預(yù)防感染用藥為 136 例，占 50.4%（136/270）；不合理使用抗菌藥物77例，占28.5%（77/270）。抗菌藥物的使用主要分為7大類23種，其中，以氨曲南應(yīng)用率最高，左氧氟沙星次之，見表2。

表1 我院抗菌藥物合理性應(yīng)用判斷標(biāo)準(zhǔn)

2.2 我院抗菌藥物不合理使用情況

我院抗菌藥物的不合理使用主要表現(xiàn)為圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理、藥物選擇不當(dāng)和使用時(shí)間過長，見表3。

表2 我院抗菌藥物應(yīng)用例次及應(yīng)用率情況

表3 我院抗菌藥物不合理使用的具體表現(xiàn)情況

3 討論

3.1 圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理

依據(jù)《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》，清潔手術(shù)一般不需要使用抗菌藥物，僅對手術(shù)范圍大、手術(shù)涉及重要臟器、異物植入手術(shù)、高齡或免疫缺陷患者才考慮預(yù)防用藥。預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前0.5～2.0 h內(nèi)給藥，如果手術(shù)時(shí)間超過3 h或失血量大（>1500 ml），可術(shù)中給予第2劑，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24 h，個(gè)別情況可延長至48 h。本研究調(diào)查顯示，我院圍術(shù)期預(yù)防性濫用抗菌藥物、用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)和術(shù)后療程過長的現(xiàn)象普遍存在。我院所有清潔手術(shù)圍術(shù)期均使用抗菌藥物，大多數(shù)在術(shù)前1 d開始使用，術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間普遍為3～8 d，有個(gè)別長達(dá)22 d。這樣長療程的預(yù)防用藥不僅加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性和藥物不良反應(yīng)的增加。

3.2 抗菌藥物應(yīng)用指征不強(qiáng)

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，3例患者無感染癥狀，病歷記載患者體溫、血象均正常，卻在一直使用抗菌藥物。如骨二科1例患者因右腳踝扭傷入院，入院時(shí)體溫為37℃，WBC計(jì)數(shù)為5.31×109/L，給予氨曲南靜滴7 d；兒科1例8歲患兒診斷為病毒性感染，用阿莫西林/克拉維酸鉀，靜滴5 d；神經(jīng)內(nèi)科1例高血壓患者，全身無感染癥狀，應(yīng)用氨曲南4 d。上述無用藥指征而盲目應(yīng)用抗菌藥物，只會耽擱患者治療，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.3 抗菌藥物選擇缺乏針對性

治療性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)藥代、藥效特征、病原種類和藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥物[4]。本調(diào)查結(jié)果顯示，270例被調(diào)查者中僅2例患者做了微生物檢查和藥敏試驗(yàn)，絕大多數(shù)患者主要還是憑借經(jīng)驗(yàn)性治療，而且選藥檔次較高，缺乏針對性。我院規(guī)定，在抗感染治療中，應(yīng)選用常規(guī)的、價(jià)格低廉的抗菌藥物，不用或少用高檔藥物，不能盲目地追求新品種，這也是合理應(yīng)用抗菌藥物的基本原則，但有的醫(yī)生卻誤以為越新越貴的抗菌藥越好。由文中表3可知，我院抗菌藥物中，氨曲南使用頻率最高，為60例次。氨曲南主要針對革蘭陰性桿菌，抗菌譜窄，首選用于對β-內(nèi)酰胺類過敏的患者，但我院臨床對氨曲南的使用率如此之高，在一定的程度上說明存在濫用傾向。其次，我院左氧氟沙星使用頻率也較高，為56例次。左氧氟沙星是抗菌活性較好的氟喹諾酮類藥物，因其的廣泛應(yīng)用，不良反應(yīng)也逐年增加。衛(wèi)生部已下達(dá)文件（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號）要求嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用，規(guī)定氟喹諾酮類藥物主要用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物，嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍術(shù)期預(yù)防用藥。

3.4 抗菌藥物聯(lián)用不當(dāng)

抗菌藥物的聯(lián)用應(yīng)有明確的指征[5]：①病因未明而又危及生命的嚴(yán)重感染；②混合感染；③減緩耐藥的產(chǎn)生；④降低藥物毒副作用；⑤患者的免疫功能低下。由文中表2可知，我院有77例患者聯(lián)用抗菌藥物，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床應(yīng)用氨曲南聯(lián)合左氧氟沙星和氨曲南聯(lián)合頭孢菌素情況較突出。氨曲南與左氧氟沙星的抗菌譜有重復(fù)部分，聯(lián)用效果欠佳。氨曲南與頭孢菌素聯(lián)用更不合理，因?yàn)閮煽咕幬锏淖饔脵C(jī)制相同，競爭相同的作用靶點(diǎn)，達(dá)不到協(xié)同作用，甚至產(chǎn)生拮抗，有研究表明，氨曲南與頭孢西丁在體外與體內(nèi)起拮抗作用，不易聯(lián)用[6]。明確抗菌藥物聯(lián)合用藥的目的，可以發(fā)揮抗菌藥物的協(xié)同作用、減少不良反應(yīng)、延緩耐藥的產(chǎn)生。

3.5 抗菌藥物的用法、用量不合理

大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物用法為2～4次/d，而我院部分科室的用法為1次/d。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物屬于時(shí)間性依賴抗菌藥物，其殺菌作用主要取決于血藥濃度高于MIC的時(shí)間，而與其峰濃度的高低無關(guān)。由于藥物用法錯(cuò)誤，導(dǎo)致治療效果不佳。有的醫(yī)生加大單次用藥劑量，結(jié)果不但治療效果沒有改善，反而因單次劑量過大導(dǎo)致一些毒副作用的發(fā)生。如我院某神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生用頭孢哌酮/舒巴坦16 g，qd×7 d，結(jié)果導(dǎo)致該患者全身皮膚出現(xiàn)紫癜，立即停藥并對癥處理后，該患者癥狀才得以改善。事后臨床藥師分析原因?yàn)轭^孢哌酮/舒巴坦干擾了維生素K代謝，造成出血傾向，所以大劑量應(yīng)用該藥時(shí)尤應(yīng)注意。

3.6 抗菌藥物的分級管理不夠嚴(yán)格

《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》中要求抗菌藥物需按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則在臨床使用。而本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些初級醫(yī)師經(jīng)常使用“限制使用”的抗菌藥物，甚至有極個(gè)別初級醫(yī)師隨意使用“特殊抗菌藥”。如我院某胸外科住院醫(yī)師使用頭孢哌酮/舒巴坦5 d（我院規(guī)定此藥為“限制性”抗菌藥物）；某神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師使用美羅培南3 d（我院規(guī)定此藥為“特殊使用”抗菌藥物）?！跋拗剖褂谩钡目咕幬镏饕槍?yán)重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌只對此抗菌藥物敏感的患者選用，患者需要使用時(shí)，應(yīng)有主治醫(yī)師以上資格的醫(yī)師同意并簽名。“特殊使用”的抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會認(rèn)定，具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具的處方方可使用。如果不嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理原則，極易導(dǎo)致抗菌藥物的濫用。

3.7 其他

還有一些不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象包括頻繁更換藥品、重復(fù)用藥、溶媒選擇不當(dāng)?shù)?。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，頻繁更換藥品主要是由于藥物療效不佳，部分醫(yī)生無依據(jù)而隨意更換藥品，有的患者使用抗菌藥物多達(dá)4種。重復(fù)用藥是由于同種藥物商品名不同，部分醫(yī)生誤認(rèn)為是兩種不同的抗菌藥物導(dǎo)致的。溶媒選擇不當(dāng)是由于有的抗菌藥物有著特定的溶媒，但部分醫(yī)護(hù)人員沒有詳細(xì)閱讀說明書而選用了普通輸液作為溶媒。上述不合理用藥現(xiàn)象會導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長和藥品的極大浪費(fèi)。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2009]38號.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則[S].2009-11-24.

[4]曾淑琴,熊芳.外科住院病人抗菌藥物使用的調(diào)查分析[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥,2008,19(8):1949-1950.

[5]國家食品藥品管理局.藥學(xué)專業(yè)知識(一)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2008:52.

[6]陳新謙.新編藥物學(xué)[M].16版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:75.