常國(guó)榮，岑智聰，高洪輝，高健建

廣州市花都區(qū)獅嶺醫(yī)院骨科，廣東廣州 510850

近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及骨折固定器械、技術(shù)的革新，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定（minimally invasive percutaneous plate fixation，MIPPO）在四肢骨折治療中得到了廣泛應(yīng)用，其可最大限度地保留骨折處血供，促進(jìn)骨折愈合，減少感染和骨不連的風(fēng)險(xiǎn)。已有文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)，MIPPO可以減少骨膜損傷、縮短骨折愈合時(shí)間[1-2]。鑒于微創(chuàng)手術(shù)的流行性、MIPPO本身的優(yōu)勢(shì)以及其他經(jīng)濟(jì)因素，多數(shù)臨床醫(yī)師傾向于MIPPO的使用。但筆者研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于不累及關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，經(jīng)MIPPO治療的部分患者骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)且有畸形愈合發(fā)生，治療效果未必優(yōu)于傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位固定。本文筆者回顧性分析了我院收治的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者資料，比較了不同分型脛骨遠(yuǎn)端骨折患者采用MIPPO及傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位固定治療的優(yōu)劣并總結(jié)了兩種方法的治療指征，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年10月～2010年6月我院收治的脛骨遠(yuǎn)端骨折未累及關(guān)節(jié)面患者80例，全部患者病歷資料及術(shù)后隨訪資料均齊全，其中，男56例，女24例，年齡22～69歲。將采用閉合復(fù)位MIPPO患者36例作為研究組，將采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定患者44例作為對(duì)照組，兩組患者性別、年齡、AO骨折分型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 全部患者入院后均給予根骨牽引，根據(jù)骨折情況，閉合性骨折患者給予局部麻醉，開(kāi)放性骨折患者給予清創(chuàng)縫合處理，全部患者均給予鎮(zhèn)痛、抗感染、消炎去腫治療，患者入院1周左右腫脹基本消退后行手術(shù)固定治療。

1.2.2 手術(shù)方法 ①研究組：采用持續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，體表標(biāo)記脛骨骨折部位及內(nèi)外踝的位置，選擇長(zhǎng)度適宜的鋼板，透視下對(duì)照鋼板長(zhǎng)度及位置，在脛骨內(nèi)側(cè)體表標(biāo)記鋼板的遠(yuǎn)近端位置。在近、遠(yuǎn)端分別做3 cm長(zhǎng)的縱形切口，采用骨膜剝離器由遠(yuǎn)端向近端，在深筋膜與骨膜之間鈍性分離出皮下軟組織隧道，由近端切口插入鋼板推向遠(yuǎn)端，使鋼板的兩端暴露于兩個(gè)切口處。C臂機(jī)透視下間接手法復(fù)位，攝片顯示復(fù)位滿(mǎn)意、骨折線(xiàn)對(duì)位良好、鋼板位置合適后，行螺釘固定鋼板。放置引流管后縫合切口。②對(duì)照組：給予持續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，以骨折端為中心行縱形切口，分離軟組織及骨膜后，暴露骨折段，直視下復(fù)位骨折，根據(jù)骨折情況采用鋼板固定，或增加螺釘固定，檢查骨折復(fù)位良好、固定牢固后引流，縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 全部患者術(shù)后均抬高患肢，給予抗感染、止血治療，防止下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后第2天起拔出引流管，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕贾δ苠憻?，?xùn)練逐步進(jìn)行，每月1次進(jìn)行X線(xiàn)攝片檢查骨折愈合情況、骨痂形成情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或精確概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較

研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較（）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較（）

研究組對(duì)照組組別 例數(shù)3644 t值 P值手術(shù)時(shí)間（min）45.3±11.674.2±20.52.974<0.05術(shù)中出血量（ml）103.5±27.7192.2±33.53.591<0.05

2.2 兩組不同類(lèi)型骨折愈合時(shí)間比較

全部患者術(shù)后平均隨訪 12.5個(gè)月，兩組 A1、A2、B1、B2、B3型骨折愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組A3型骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，C1、C2、C3型骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

研究組骨不連發(fā)生率少于對(duì)照組，畸形愈合發(fā)生率多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）；兩組延遲愈合及切口感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表3 兩組不同類(lèi)型骨折愈合時(shí)間比較（，個(gè)月）

表3 兩組不同類(lèi)型骨折愈合時(shí)間比較（，個(gè)月）

C2 C3研究組對(duì)照組組別 例數(shù)B3C13644 t值 P值A(chǔ)1 A23.70±1.543.26±1.131.612>0.053.74±1.423.32±1.361.647>0.05 A33.97±1.843.20±1.182.279<0.05 B13.53±1.263.90±1.721.594>0.05 B23.67±1.133.94±1.651.582>0.053.62±1.203.92±1.691.589>0.053.72±1.284.80±1.763.672<0.053.72±1.284.80±1.763.672<0.053.72±1.284.80±1.763.672<0.05

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

傳統(tǒng)的AO理論在現(xiàn)代骨科治療中具有重要地位，其在骨折治療中的主要原則為骨折端解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、骨折端絕對(duì)穩(wěn)定、早期功能鍛煉促進(jìn)骨折愈合。但是臨床實(shí)踐顯示，過(guò)分追求解剖復(fù)位有可能?chē)?yán)重破壞骨折端血運(yùn)，最終導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合，過(guò)分的固定也可能導(dǎo)致應(yīng)力阻擋。因此，在骨折治療中要注意骨折愈合的生物環(huán)境[3]。MIPPO是近年來(lái)廣泛開(kāi)展的生物學(xué)固定方法，其可以通過(guò)微創(chuàng)切口，減少骨膜剝離及骨折端血運(yùn)的破壞，目前已大量應(yīng)用脛骨干及脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療[4]。鑒于其微創(chuàng)性及流行性，目前臨床醫(yī)師對(duì)MIPPO手術(shù)有較大傾向性，但是并非所有的脛骨遠(yuǎn)端骨折均適合MIPPO，也并非MIPPO治療效果一定優(yōu)于傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)。

MIPPO在骨折治療中的缺陷在于多采用微創(chuàng)切口，間接經(jīng)皮復(fù)位，復(fù)位難免不當(dāng)，并且經(jīng)皮切口術(shù)野較小，對(duì)于軟組織或骨膜嵌插無(wú)法清除干凈，可導(dǎo)致骨折延遲愈合；此外，間接復(fù)位難以達(dá)到解剖復(fù)位，骨折對(duì)合面積相對(duì)較小，骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng)[5-6]。本文研究組與對(duì)照組 A1、A2、B1、B2、B3 型骨折愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組A3型骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，C1、C2、C3型骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。原因在于對(duì)A1、A2型骨折患者傳統(tǒng)方法雖需切開(kāi)復(fù)位剝離骨膜，但復(fù)位良好，骨折面對(duì)合面積大，兩因素綜合作用導(dǎo)致其骨折愈合時(shí)間與MIPPO治療無(wú)明顯差別；B型骨折為蝶形骨折，傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位可達(dá)到解剖復(fù)位目的但損傷骨膜[7]，MIPPO則保護(hù)骨膜但減少了骨折端接觸面積，兩者最終體現(xiàn)在骨折愈合時(shí)間方面的優(yōu)勢(shì)并無(wú)明顯差別；而A3型骨折為橫行骨折，多由高能量損傷導(dǎo)致，軟組織及骨膜嵌入較多，閉合復(fù)位無(wú)法清除嵌入物，還會(huì)導(dǎo)致骨折端接觸面積減小而出現(xiàn)愈合時(shí)間延長(zhǎng)，切開(kāi)復(fù)位則可以完全清除嵌入物，減少接觸不良導(dǎo)致的愈合延遲；C型骨折為粉碎性骨折，多由高能量所致，但是骨膜一般較完整，切開(kāi)復(fù)位損害了骨膜又無(wú)法很好地復(fù)位骨折，此時(shí)閉合復(fù)位既可保留骨膜完整，又可減少切開(kāi)復(fù)位導(dǎo)致的骨塊剝離，故MIPPO治療患者愈合時(shí)間更短。

綜上所述，MIPPO治療骨折的廣泛運(yùn)用并不能否定傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位手術(shù)治療的效果，MIPPO在C型脛骨遠(yuǎn)端骨折中效果較好，在B型及A1、A2型脛骨遠(yuǎn)端骨折中較切開(kāi)復(fù)位固定無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)，兩者均可應(yīng)用，對(duì)于A3型骨折患者筆者建議行切開(kāi)復(fù)位。

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