田 華，向登國(guó)，吳述軒

湖北省恩施自治州中心醫(yī)院麻醉科，湖北 恩施 445000

單肺通氣（one-lung ventilation，OLV）麻醉在提供有效通氣的同時(shí)，使術(shù)側(cè)肺萎縮，為術(shù)者提供了良好的術(shù)野暴露，且能有效地分隔雙肺通氣，患側(cè)肺完全萎陷，由健側(cè)肺單獨(dú)完成血?dú)饨粨Q[1]，推動(dòng)了胸心外科的快速發(fā)展。但麻醉時(shí)常由于無(wú)通氣肺的血液沒(méi)有得到充分氧合，存在部分靜脈血，造成流入左心室的血液動(dòng)靜脈血摻雜，導(dǎo)致PaO2下降[1]。不同的麻醉方法及麻醉用藥會(huì)對(duì)肺內(nèi)分流產(chǎn)生不同程度的影響。為了探索對(duì)開(kāi)胸手術(shù)患者呼吸、循環(huán)和應(yīng)激反應(yīng)影響較小的單肺通氣麻醉方法，現(xiàn)對(duì)60例單肺通氣麻醉患者的臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年12月～2010年6月我院收治的開(kāi)胸側(cè)臥位患者60例，其中，男38例，女22例；年齡15～72歲，平均（52.3±4.5）歲；身高 155～174 cm；體重 42～79 kg；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。術(shù)前均無(wú)精神、神經(jīng)疾病史，無(wú)藥物過(guò)敏、惡心嘔吐史，48 h內(nèi)未使用過(guò)影響心血管及阿片類(lèi)藥物，無(wú)麻醉禁忌證，均未發(fā)現(xiàn)心、肺、肝、腎及內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病。肺癌根治術(shù)37例，食管癌根治術(shù)5例，肺大泡切除術(shù)12例，支氣管擴(kuò)張行病灶切除術(shù)6例。將60例患者隨機(jī)分為觀察組（Ⅰ組）和對(duì)照組（Ⅱ組），每組各30例，兩組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見(jiàn)表 1。

1.2 方法

術(shù)前30 min肌注硫酸阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g，進(jìn)入手術(shù)室后采用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心率（HR）、收縮壓（SPB）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）并開(kāi)放靜脈液體通道。麻醉誘導(dǎo)采用靜注咪達(dá)唑侖3 mg，患者入睡后靜注維庫(kù)溴銨 0.1～0.2 mg/kg，芬太尼 3 μg/kg，異丙酚 1～2 mg/kg，去氮給氧3 min后行雙腔支氣管插管，并用纖維支氣管鏡定位。Ⅰ組：麻醉維持給予持續(xù)輸注 0.10～0.25 μg/（kg·min）瑞芬太尼和血漿靶控1～3 μg/ml異丙酚，間斷靜脈注射維庫(kù)溴胺0.02 mg/kg；Ⅱ組：麻醉維持給予持續(xù)輸注 0.10～0.25 μg/（kg·min）瑞芬太尼和吸入1%～3%濃度的異氟醚，間斷靜注維庫(kù)溴銨0.02 mg/kg。兩組均采用美國(guó)產(chǎn)Ohmeda 210麻醉呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，采用麻醉深度監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)麻醉深度指數(shù)（CSI），使CSI值維持在36～60之間；監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2），使 PetCO2維持在 35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）之間。MAP的波動(dòng)幅度≤20%為基礎(chǔ)值，如出現(xiàn)SBP＜90 mm Hg，則靜注麻黃素 5～10 mg；如出現(xiàn)HR＞120次/min，則靜注艾司洛爾 20 mg，HR＜50 次/min，則靜注阿托品 0.5 mg；如出現(xiàn) DBP＞100 mm Hg 或 SBP＞160 mm Hg，則靜滴硝酸甘油 0.05 mg；在手術(shù)結(jié)束前10 min，使用微量泵注入鹽酸右美托咪定1 μg/kg，再以0.1 μg/kg鹽酸右美托咪定加入10 ml生理鹽水中緩慢（10～15 min）靜注進(jìn)行維持。術(shù)畢患者呼吸恢復(fù)，在吸入空氣時(shí)SpO2≥96%，呼之能睜眼時(shí)拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

連續(xù)監(jiān)測(cè)HR、DBP、SBP等情況。分別于麻醉前基礎(chǔ)值（T0）、手術(shù)切皮前 5 min（T1）、切皮后 5 min（T2）、切皮后 30 min（OLV 期間，T3）和術(shù)畢前 10 min（T4）采集橈動(dòng)脈血 3 ml，評(píng)價(jià)兩組患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)（SpO2、PaO2、PaCO2）和應(yīng)激反應(yīng)程度[血管緊張素Ⅱ、胰島素（INS）、白介素-6（IL-6）和皮質(zhì)醇（Cor）]。隨訪觀察患者術(shù)中、術(shù)后的不良反應(yīng)，如煩躁、惡心、嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SpO2及血?dú)庾兓闆r

T3時(shí)，Ⅰ組SpO2顯著高于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T1、T2、T4時(shí)，Ⅰ組 PaO2顯著高于Ⅱ組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表 2。

2.2 兩組血壓及心率變化情況

T1時(shí)，Ⅰ組SBP顯著低于Ⅱ組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；T1、T4時(shí)，Ⅰ組 HR 顯著低于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T1時(shí)，Ⅰ組 DBP 顯著高于Ⅱ組，T4時(shí)，Ⅰ組 DBP顯著低于于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組應(yīng)激激素變化情況

T3、T4時(shí)，Ⅰ組Cor顯著低于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，P＜0.05）；T4時(shí)，Ⅰ組血管緊張素Ⅱ顯著高于Ⅱ組（P＜0.05）；T1、T2、T3、T4時(shí)，Ⅰ組 IL-6 顯著低于Ⅱ組（P＜0.01）；各個(gè)時(shí)刻兩組INS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表1 兩組一般情況比較（）

表1 兩組一般情況比較（）

組別 例數(shù) 男/女（例） 年齡（歲） 體重（kg） 麻醉用藥至切皮時(shí)間（min） 麻醉維持時(shí)間（min） 蘇醒時(shí)間（min）Ⅰ組Ⅱ組303019/1118/1250.11±11.2348.13±12.3165.17±10.2268.22±11.2033.94±6.2635.63±5.59156.37±43.56138.33±51.2214.29±5.7213.52±6.51

表2 兩組SpO2及血?dú)庾兓闆r比較（）

表2 兩組SpO2及血?dú)庾兓闆r比較（）

注：與Ⅱ組比較,▲P＜0.05,△P＜0.01；與本組麻醉前比較,★P＜0.05,☆P＜0.01

組別 指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4Ⅰ組（n=30）Ⅱ組（n=30）pH SpO2（%）PaCO2（mm Hg）PaO2（mm Hg）pH SpO2（%）PaCO2（mm Hg）PaO2（mm Hg）7.41±0.0497.35±1.1138.65±2.7887.22±13.097.40±0.0396.87±1.6540.67±3.5691.26±15.127.37±0.03☆99.87±0.18☆42.35±6.87☆283.86±89.69△7.36±0.04☆98.86±0.78★43.43±5.23★215.55±66.257.38±0.02☆99.43±0.67☆43.68±4.23★300.97±90.97△7.38±0.02☆98.65±1.07★45.12±3.89☆208.77±56.607.35±0.05☆97.66±2.54▲45.33±9.67☆198.31±76.147.34±0.05☆94.86±7.2248.56±8.21☆140.12±88.787.34±0.05☆99.24±0.67☆44.03±9.37☆322.98±89.45△7.34±0.04☆99.23±0.87★46.78±6.12☆218.08±73.23

表3 兩組患者血壓及心率變化情況比較（）

表3 兩組患者血壓及心率變化情況比較（）

注：與Ⅱ組比較,▲P＜0.05,△P＜0.01；與本組麻醉前比較,★P＜0.05,☆P＜0.01

組別 指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4Ⅰ組（n=30）Ⅱ組（n=30）HR（次/min）SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）HR（次/min）SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）87.52±10.45126.56±11.4576.23±9.5489.35±9.32118.78±13.1277.12±7.6778.67±11.23▲117.65±8.78☆△78.56±13.33▲88.67±8.12138.32±15.1467.78±9.6793.56±12.23120.67±12.2378.43±9.7886.54±13.22115.34±8.6780.22±8.6796.35±12.67116.76±31.5876.55±9.6792.34±13.55114.78±9.7878.57±8.6580.23±9.56▲115.43±11.76★75.66±10.33▲91.46±15.67115.67±10.2380.12±8.21

表4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)激素水平變化情況比較（）

表4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)激素水平變化情況比較（）

注：與Ⅱ組比較,▲P＜0.05,△P＜0.01；與本組麻醉前比較，★P＜0.05,☆P＜0.01

組別 指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4Ⅰ組（n=30）Ⅱ組（n=30）血管緊張素Ⅱ（ng/L）Cor（μg/L）IL-6（ng/L）INS（μU/ml）血管緊張素Ⅱ（ng/L）Cor（μg/L）IL-6（ng/L）INS（μU/ml）142.12±36.72215.12±63.4586.23±23.5422.23±17.12129.22±20.33256.23±43.1282.12±21.3415.56±4.34171.12±18.67167.12±23.3433.23±6.24△16.23±3.67137.45±32.32189.56±34.3383.34±18.4517.12±3.56196.23±16.67143.23±21.67★39.34±12.12△15.22±3.56155.23±30.45155.67±26.23★97.45±23.5618.12±17.45218.34±18.53147.22±32.23△57.67±15.2321.68±7.33146.22±27.34277.22±40.45☆83.34±25.2318.56±20.34275.34±28.12▲256.12±28.56☆▲38.43±7.23△25.22±9.34116.23±23.56★341.56±37.23103.56±21.3421.23±7.45

2.4 兩組并發(fā)癥比較

兩組均未出現(xiàn)術(shù)中知曉、蘇醒延遲和術(shù)后躁動(dòng)現(xiàn)象，氣管拔除后導(dǎo)管平穩(wěn)。術(shù)后惡心、嘔吐Ⅰ組出現(xiàn)1例，Ⅱ組出現(xiàn)2例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行麻醉，是減少患者痛苦、保證手術(shù)順利進(jìn)行和取得成功的重要條件。患者進(jìn)行開(kāi)胸側(cè)臥位時(shí)，由于重力作用使下肺的血液顯著多于上肺，造成單肺通氣時(shí)缺氧性肺血管收縮（hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）。 有研究表明，HPV可使占血流總量40%的非通氣肺血流減少至20%[2]。這種生理性保護(hù)反應(yīng)有效地預(yù)防了因單肺通氣導(dǎo)致的低氧血癥。Groh等[3]研究表明，吸入性麻醉藥（氨氟烷、異氟烷、七氟烷等）能不同程度地抑制HPV，增加肺內(nèi)分流，且呈劑量相關(guān)性。而靜脈麻醉藥如異丙酚對(duì)HPV的抑制作用不明顯，可保持O2和CO2的正常交換，維持肺較好的順應(yīng)性，pH值變化也較輕，PaCO2、PaO2保持相對(duì)穩(wěn)定，可預(yù)防長(zhǎng)時(shí)間正壓通氣造成的應(yīng)激反應(yīng)及肺損傷，對(duì)肺部具有一定保護(hù)作用[4]。

開(kāi)胸側(cè)臥位單肺通氣和術(shù)中開(kāi)胸探查都會(huì)使患者產(chǎn)生較大的生理反應(yīng)，麻醉深度監(jiān)護(hù)儀、新型麻醉藥物以及靜脈麻醉給藥方法的應(yīng)用都保證了一定的麻醉深度，成為胸科單肺通氣更為安全的麻醉選擇。本研究結(jié)果顯示，兩種麻醉方法都能迅速完成患者的麻醉誘導(dǎo)，這與CSI的監(jiān)測(cè)有關(guān)。CSI和常規(guī)的麻醉方法相比，全麻恢復(fù)時(shí)間短、麻醉藥用量少且與腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）同樣可通過(guò)監(jiān)測(cè)患者的鎮(zhèn)靜程度使麻醉深度得到較好的維持[5]。兩組術(shù)中SpO2與PaO2水平發(fā)生較大變化，這可能與術(shù)中pH下降，PaCO2升高導(dǎo)致氧合血紅蛋白解離曲線向右側(cè)偏移有關(guān)。Ⅰ組的氧合情況顯著優(yōu)于Ⅱ組，可維持較為平穩(wěn)的呼吸，這可能與異丙酚復(fù)合瑞芬太尼TIVA下行OLV對(duì)HPV影響小有關(guān)。

機(jī)體對(duì)傷害性刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)可通過(guò)BP和HR來(lái)間接反映。本研究結(jié)果顯示，Ⅰ組與Ⅱ組相比，具有較為平穩(wěn)的麻醉誘導(dǎo)與蘇醒時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，間接反映了Ⅰ組能夠較好地抑制氣管插管和蘇醒前的應(yīng)激反應(yīng)，這主要是由于異丙酚復(fù)合瑞芬太尼的協(xié)同作用[6]，降低了各自藥物劑量，達(dá)到既保證患者術(shù)后快速蘇醒的質(zhì)量，術(shù)畢患者蘇醒時(shí)疼痛減輕甚至無(wú)痛，也使麻醉過(guò)程相對(duì)平穩(wěn)和易于控制。機(jī)體對(duì)傷害性刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)可以通過(guò)應(yīng)激激素血管緊張素Ⅱ、Cor、細(xì)胞因子IL-6和INS來(lái)反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，Ⅰ組多個(gè)時(shí)間段的Cor和IL-6與顯著低于Ⅱ組，說(shuō)明全憑靜脈麻醉組應(yīng)激反應(yīng)更加輕微。兩組患者術(shù)后均有惡心、嘔吐的不良反應(yīng)發(fā)生，用藥后緩解，未見(jiàn)其他明顯的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，異丙酚復(fù)合瑞芬太尼相對(duì)于異氟醚復(fù)合瑞芬太尼行OLV麻醉，易維持良好的麻醉深度，對(duì)患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)、應(yīng)激反應(yīng)的影響輕微，術(shù)中、術(shù)后未見(jiàn)明顯并發(fā)癥，值得臨床推廣。

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