李雅潔 金瑞放 黃智銘 吳建勝

肝硬化是一種常見的慢性疾病，食管胃底曲張靜脈破裂出血是肝硬化患者最常見的并發(fā)癥，其再出血率和生存率與肝臟儲備功能有密切關(guān)系。有許多研究表明［1～3］，吲哚菁氯(indocyanine green，ICG)排泄試驗是判斷肝臟儲備功能的敏感指標。通常是以15min的ICG滯留率(ICG－R15)作為衡量指標。但ICG－R15對肝硬化食管曲張靜脈破裂出血患者的評估作用未有研究報道，本研究擬對食管胃底曲張靜脈破裂出血的肝硬化住院患者進行吲哚菁氯試驗檢測，并隨訪其再出血情況，探討其與預(yù)后的關(guān)系。

資料與方法

1.對象:選取筆者醫(yī)院及浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2008年12月～2009年12月住院治療的上消化道出血患者108例，經(jīng)臨床資料、B超和CT證實為肝硬化，經(jīng)胃鏡檢查診斷為食管胃底靜脈曲張破裂出血。診斷符合全國病毒性肝炎防治方案中肝硬化的臨床診斷標準。所有入選病例隨訪觀察1年。其中男性70例，女性38例，年齡35～79歲，平均年齡54歲。其中73例為乙型肝炎肝硬化，32例為酒精性肝硬化，1例為自身免疫性肝硬化，原因不明2例。合并肝臟惡性腫瘤或其他系統(tǒng)嚴重疾病者均排除在外。

2.肝臟儲備功能檢測:(1)吲哚菁氯排泄試驗:以0.5mg/kg體重吲哚菁氯(indocyanine green，ICG)，購自丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司)，經(jīng)肘正中靜脈在10s內(nèi)完成注射，應(yīng)用DDG－3300k肝儲備功能分析儀(日本光電株式工業(yè)會社)，將光學(xué)感應(yīng)器夾于受試者鼻翼一側(cè)鼻孔內(nèi)外，在體外對體內(nèi)的ICG濃度進行連續(xù)檢測，并自動計算出ICG－R15。測定原理:ICG是一種深藍綠色染料，經(jīng)靜脈注入血液后與血清蛋白結(jié)合，選擇性地被肝臟攝取后以游離形式全部分泌至膽汁，不參與腸－肝循環(huán)，亦不經(jīng)腎臟排泄，其本身無毒。所使用的儀器采用脈動色素濃度法，即利用紅外線連續(xù)監(jiān)測血液中吸光物質(zhì)的濃度，而ICG是1種較好的吸光物質(zhì)，故可較準確地測量出血液中的ICG濃度。(2)患者的治療過程:所有患者入院后除禁食、補充血容量并給予保肝、止血、抗菌等治療外，常規(guī)應(yīng)用生長抑素(8肽或14肽)持續(xù)靜脈滴注，降低門脈壓力，維持至出血停止后2～3天。所有患者均隨訪1年，觀察其再出血發(fā)生情況。

結(jié) 果

1.肝硬化食管胃底曲張靜脈破裂出血患者按ICG－R15分為3組(A組 ＜20%，B組為20% ～40%，C組為＞40%)，比較他們之間的1年再出血的發(fā)生率(表1)。

表1 A、B、C 3組再出血率的比較

2.ICG－R15預(yù)測肝硬化食管曲張靜脈破裂再出血的敏感度、約登指數(shù)及AUROC均最高。

表2 各評分標準對肝硬化食管曲張靜脈破裂再出血的預(yù)見能力

討 論

肝儲備功能是指受檢查健存的所有肝實質(zhì)細胞功能的總和，形態(tài)與功能檢查的結(jié)合才能全面反映肝臟的整體狀態(tài)。目前臨床上肝功能的評估常用Child－Pugh評分。Child－Pugh評分反映了肝臟病變引起的全身變化，如腹腔積液、肝性腦病等，具有經(jīng)典、簡單、實用的優(yōu)點［4］。但長期的臨床實踐也發(fā)現(xiàn)此方法亦有一定的局限性，不能適應(yīng)臨床實際需要［5］。Kamath等［6］提出用終末期肝病模型(MELD)評估各種中晚期肝病嚴重程度，預(yù)測其病死率。Abouassi等［7］研究表明，MELD評分對原位肝移植病死率的預(yù)測同Child－Pugh評分系統(tǒng)一樣具有重要意義。近期的許多研究發(fā)現(xiàn)［1，3］，ICG排泄試驗是判斷肝臟儲備功能的敏感指標。熊炬等［8］研究表明ICG－R15比傳統(tǒng)Child－Pugh評分可以更準確的評估肝儲備功能。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，隨著ICG－R15值的增高，再出血的風(fēng)險隨之增高。1年內(nèi)再出血患者比未再出血患者的ICG－R15明顯增加，兩組有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。這些數(shù)據(jù)表明ICG－R15有助于預(yù)測肝硬化患者的再出血率。

AUROC是目前認為最可靠的評估標準預(yù)后的方法。我們的研究發(fā)現(xiàn)，ICG－R15對肝硬化食管曲張靜脈破裂再出血的AUROC最大。而MELD評分的AUROC明顯低于前者?？赡芤騇ELD評分只涉及膽紅素、國際標準化比值(INR)、肌酐以及病因，而忽視了肝性腦病、腹腔積液這些主觀性指標，也沒有考慮到曲張靜脈的嚴重程度，難以全面預(yù)測肝硬化并發(fā)癥的再發(fā)生率［9］。我們推測MELD在預(yù)測再出血率中作用有限。但仍需要進一步的研究證實。

總之，ICG－R15與傳統(tǒng)的Child－Pugh評分比較可更加準確地判定肝臟的儲備功能，并且可根據(jù)ICG－R15值預(yù)測再出血的發(fā)生率。我們建議將ICG－R15和Child－Pugh評分結(jié)合起來評估，對于預(yù)測患者的預(yù)后有指導(dǎo)意義。

1 李哲夫，陳孝平.肝臟儲備功能的檢測方法及意義［J］.中華肝膽外科雜志，2006，12(10):714 －716

2 戴朝六.肝臟儲備功能的評估［J］.中國實用外科雜志，2005，25(12):708－710

3 何鵬，仇毓東，丁義濤，等.脈動色素濃度測定法行ICG清除試驗檢測肝儲備功能的臨床應(yīng)用［J］.肝膽外科雜志，2006，14(3):189－191

4 王維民，黃筵庭.關(guān)于肝功能分級標準的商榷［J］.中華普通外科雜志，1998，13(2):70 －73

5 淮明生，戴朝六.肝癌患者術(shù)前ICG水平與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)分析［J］.肝膽外科雜志，2002，10(1):31 －35

6 Kamath PS，Wiesner RH，Malinchoc M，et al.A model to predict survival in patients with end ‐ stage liver disease［J］.Hepatology，2001，33:464－470

7 Abouassi SG，Mihas AA，Williams LM，et al.MELD and CTP scores are equivalent predictors of mortality in cirrhotic veterans referred for orthotopic liver transplantation(OLT)［J］.Hepatology，2001，34:207A

8 熊炬，張金輝，張朝霞，等.原發(fā)性肝癌患者術(shù)前肝儲備功能的預(yù)測和術(shù)后評價［J］.肝膽外科雜志，2007，15(2):93 －96

9 Anderson VR，Perry CM.Levofloxacin a review of its use as a highdose，short－ course treatment for bacterial infection［J］.Drugs，2008，68(4):535－565