萬 軻 王雅杰

HER－2/neu基因是人表皮生長因子家族的第二位成員。表皮生長因子受體(EGFR)家族，也稱為HER家族或ErbB家族，在細(xì)胞信號傳導(dǎo)中發(fā)揮重要作用，是細(xì)胞生長、分化和存活的重要調(diào)節(jié)者。表皮生長因子是一種具有酪氨酸激酶活性的膜表面?zhèn)鞲衅?，在多種人類惡性腫瘤中存在過表達(dá)。HER－2/neu基因擴(kuò)增在原發(fā)性乳腺癌中的發(fā)生率為20%～40%［1］。大量的研究表明，HER－2受體過表達(dá)的乳癌患者生存期短、復(fù)發(fā)快，對內(nèi)分泌治療和化療相對耐藥。多種方法可用于檢測組織HER－2狀態(tài)，最常用的技術(shù)為以下3種:免疫組化(IHC)檢測蛋白過表達(dá)，熒光原位雜交(FISH)及顯色原位雜交(CISH)檢測HER－2基因擴(kuò)增。雖然HER－2受體的組織學(xué)檢測對于判斷預(yù)后、指導(dǎo)用藥價(jià)值已得到證實(shí)，但由于乳腺癌的病程是一個(gè)長期的過程，HER－2受體可能存在異質(zhì)性。如能夠通過簡單方法實(shí)時(shí)監(jiān)測HER－2狀態(tài)，無疑會使臨床治療獲益匪淺。HER－2受體由以下部分組成，分別是具有酪氨酸激酶活性的胞質(zhì)區(qū)、跨膜區(qū)及胞外域(extracellular domain，ECD)。HER－2的ECD可從乳腺癌細(xì)胞表面脫落，可通過酶聯(lián)免疫吸附法(ELISAs)檢測到血清ECD濃度，因此美國FDA已經(jīng)批準(zhǔn)血清HER－2可用于晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌療效監(jiān)測和隨訪［2］。

本研究以晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者為對象，用ELISA法檢測以上患者化療前和化療后血清HER－2的濃度，觀察治療前血清HER－2水平是否可作為監(jiān)測乳腺癌晚期復(fù)發(fā)的敏感標(biāo)志物，以及和化療療效的關(guān)系。另研究化療前后血清HER－2濃度變化與化療療效的相關(guān)性。

材料與方法

1.臨床資料:實(shí)驗(yàn)組標(biāo)本來自2009年8月～2010年10月期間第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院腫瘤科初治的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者40例，年齡41～71歲，中位年齡50.5歲。絕經(jīng)前者10例，絕經(jīng)后者30例。ER陽性者21例，陰性者19例。PR陽性者18例，陰性者22例。實(shí)驗(yàn)組患者均為我院病理科經(jīng)組織形態(tài)學(xué)和免疫組化確診的復(fù)發(fā)乳腺癌，并都有可評價(jià)病灶，主要接受含紫杉類和蒽環(huán)類的方案為主，每21天為1個(gè)化療療程，2周期后行影像學(xué)檢查評價(jià)治療療效。

對照組為同時(shí)期經(jīng)手術(shù)病理確診的30例初治手術(shù)后乳腺癌女性患者，年齡40～72歲，中位年齡50歲。絕經(jīng)前者15例，絕經(jīng)后者15例。ER陽性者18例，陰性者12例。PR陽性者17例，陰性者13例。

2.方法:(1)標(biāo)本采集:收集40例晚期乳腺癌患者血清，其中32名患者為前2次化療前后的血清，另8名患者為首次化療前后的血清。30例早期乳腺病患者初次輔助化療前血清。抽取晨起空腹靜脈血3ml，置于干燥無抗凝試管，室溫下靜置2h后，2000r/min離心15min，取上清液即血清，保存于－80℃冰箱中。(2)實(shí)驗(yàn)方法:將保存于－80℃冰箱中的血清樣本取出，采用ELISA方法對血清HER－2進(jìn)行定量檢測，試劑盒購自上海勁馬生物公司(human sp－185 HER－2，H143－9;原裝美國GBD產(chǎn)品)，其中包括底物、檢測抗體、結(jié)合抗體、稀釋液及終止液。按照說明書上操作步驟進(jìn)行。

3.結(jié)果判定:(1)血清HER－2結(jié)果判定 血清經(jīng)定量檢測商品試劑盒反應(yīng)結(jié)束后，用450nm波長讀取每孔吸光度(OD值)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品濃度與吸光度值繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，即可得出沒孔的濃度，遵照試劑盒說明，以15ng/ml為標(biāo)準(zhǔn)，HER－2濃度≥15ng/ml為陽性，濃度＜15ng/ml為陰性。(2)療效結(jié)果判斷:近期療效評價(jià)采用RECIST實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，測量實(shí)體瘤最長徑總和變化，即分為完全緩解(complete remission，CR)、部分緩解(partial remission，PR)、穩(wěn)定(stable disease，SD)和進(jìn)展(progression disease，PD)。以 CR 和 PR定義為有效，以SD和PD定義為無效。①完全緩解(complete remission，CR):全部病灶消失維持4周，無新病灶出現(xiàn);②部分緩解(partial remission，PR):腫瘤最長徑之和縮小≥30%維持4周，無新病灶出現(xiàn);③穩(wěn)定(stable disease，SD):腫瘤最長徑之和縮小未 PR，或增大未達(dá)PD;④進(jìn)展(progression disease，PD):腫瘤最長徑之和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶。

結(jié) 果

1.晚期乳腺癌患者血清HER－2濃度與各臨床參數(shù)的關(guān)系:40例晚期乳腺癌患者血清HER－2的平均濃度 28.09ng/ml(0.41 ～178.35ng/ml)，其中 19例患者血清HER－2為陽性，占所有病例的47.5%，21例患者血清 HER－2為陰性，占所有病例的52.5%。在年齡、原發(fā)腫瘤大小、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、月經(jīng)狀況、激素受體情況、病理類型、RFS等方面兩組無差異性。但轉(zhuǎn)移部位、轉(zhuǎn)移數(shù)目對血清HER－2 ECD有影響(P值分別為0.022，0.012)。提示隨著轉(zhuǎn)移器官數(shù)目的增多，血清HER－2的濃度也隨之升高，且相對于僅有骨或軟組織轉(zhuǎn)移的患者，存在內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者血清HER－2的陽性率較高(表1)。

表1 晚期乳腺癌患者血清HER－2濃度與各臨床參數(shù)的關(guān)系

2.早期乳腺癌患者術(shù)后血清HER－2濃度與各臨床參數(shù)的關(guān)系:30例早期乳腺癌患者術(shù)后血清HER－2 的平均濃度 7.66ng/ml(0.47 ～24.32ng/ml)，其中2例患者血清HER－2為陽性，占所有病例的6.67%，28例患者血清HER－2為陰性，占所有病例的93.3%。在年齡、原發(fā)腫瘤大小、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、月經(jīng)狀況、激素受體情況、病理類型等方面兩組無差異性(表2)。

表2 早期乳腺癌患者術(shù)后血清HER－2濃度與各臨床參數(shù)的關(guān)系

3.晚期乳腺癌和早期乳腺癌患者血清HER－2水平與腫瘤組織HER－2表達(dá)的關(guān)系:比較晚期乳腺癌患者血清HER－2水平與腫瘤組織中HER－2的表達(dá)，兩者具有相關(guān)性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。比較早期乳腺癌患者血清HER－2水平與腫瘤組織中HER－2的表達(dá)，兩者之間無相關(guān)性，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.517)。

4.晚期乳腺癌患者化療前血清HER－2 ECD濃度與療效的關(guān)系:40例晚期乳腺癌患者均予以晚期全身姑息化療。方案主要以含葸環(huán)類及紫杉類藥物為主，如FAC(氟尿嘧啶、阿霉素或表阿霉素、環(huán)磷酰胺)、TAC(阿霉素或表阿霉素、環(huán)磷酰胺、多西紫杉醇)、GT(吉西他濱、紫杉醇)、DX(多西紫杉醇、卡培他濱)等。其中7名患者使用赫塞汀靶向聯(lián)合化療綜合治療?；熐把錒ER－2 ECD陽性組共19例，化療后CR 1例，PR 8例，SD 6例，PD 4例，有效(CR+PR)9例，無效(SD+PD)10例?；熐把錒ER－2 ECD陰性組共21例，化療后CR 0例，PR 10例，SD 5例，PD 6例，有效(CR+PR)10例，無效(SD+PD)11例。晚期乳腺癌患者化療前血清HER－2 ECD陽性組有效率與陰性組有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.987)。提示晚期乳腺癌患者化療前HER－2 ECD濃度與化療療效無關(guān)。

5.晚期乳腺癌患者化療前后血清HER－2 ECD水平的變化:40例患者第一次治療前血清HER－2 ECD 平均濃度為28.09 ±36.80ng/ml，第一次治療后血清 HER －2 ECD 平均濃度21.65±23.08ng/ml，第一次治療后較治療前血清HER－2下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。32例患者第二次治療前血清HER－2 ECD 平均濃度為 31.75 ±40.21ng/ml，第二次治療后血清HER－2 ECD平均濃度19.62±19.65ng/ml，第二次治療后較治療前血清HER－2 ECD下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。提示前兩次化療每次化療后均較化療前血清HER－2 ECD有顯著下降。

6.晚期乳腺癌患者治療前后患者血清Her－2濃度的變化與化療療效的關(guān)系:第一次治療后(CR+PR)組血清HER－2 ECD下降值為16.63±31.55ng/ml，(SD+PD)組血清HER－2 ECD下降值為0.90±1.87ng/ml，有顯著差異(P=0.010)。第二次治療后(CR+PR)組血清 HER－2 ECD下降值為22.72±44.20ng/ml，(SD+PD)組血清 HER －2 ECD 下降值為1.54 ±3.21ng/ml，有顯著差異(P=0.026)。提示晚期乳腺癌患者化療有效組相對無效組，治療前后血清HER－2 ECD下降幅度更大。

討 論

人表皮生長因子受體－2(HER－2)是影響乳腺癌發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的主要癌基因［3］。臨床研究顯示，HER－2蛋白過表達(dá)和基因擴(kuò)增的患者比HER－2蛋白無過表達(dá)以及無基因擴(kuò)增的患者總生存時(shí)間(OS)和無病生存時(shí)間(DFS)縮短，腫瘤負(fù)荷大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率高，激素受體陰性的比例高，組織學(xué)分級低，腫瘤的增殖指數(shù)高［4］。血清HER－2 ECD作為一種簡單快捷、可動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測的方法，其在檢測和指導(dǎo)治療方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。

在Watanahe等［5］的研究中，晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中大約有30%～50%患者的高于正常水平。而在本實(shí)驗(yàn)中，40例晚期乳腺癌患者初診時(shí)的血清HER －2平均濃度為 28.09ng/ml(0.41 ～178.35ng/m1)，其中19例患者血清HER－2濃度高于正常值上限，占所有病例的47.5%，與Watanahe的結(jié)論基本吻合。而30例早期乳腺癌手術(shù)后患者的血清HER－2 平均濃度為 7.66ng/ml(0.47 ～24.32ng/m1)，其中2例患者血清HER－2濃度高于正常值上限，占所有病例的6.67%。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示大多數(shù)乳腺癌患者在手術(shù)切除原發(fā)腫瘤后血清HER－2 ECD為陰性，分析原因可考慮為與手術(shù)后患者體內(nèi)腫瘤負(fù)荷減小造成，但與 Prˇibylova 等［6］之前的研究結(jié)果 19.05%(8/42)相比略小，可能與入組病人數(shù)目較少，且病人臨床分期等不同有關(guān)。這一問題有待于增加樣本含量及進(jìn)一步分層分析后解決。但是，根據(jù)本實(shí)驗(yàn)可以得出結(jié)論，血清HER－2 ECD水平可能可作為篩查乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的指標(biāo)。

本研究中，我們用IHC法檢測發(fā)現(xiàn)晚期乳腺癌患者腫瘤組織中HER－2蛋白過表達(dá)(+++)和用ELISA法檢測患者血清中HER－2 ECD陽性是呈相關(guān)性的。但本研究中存在1例患者，IHC檢測腫瘤組織中HER－2蛋白表達(dá)(－)，ELISA法檢測血清HER－2 ECD呈陽性，產(chǎn)生這種結(jié)果的原因較為復(fù)雜，筆者認(rèn)為可考慮為以下幾種:①經(jīng)IHC檢測的樣本中，因檢測人員技術(shù)性及方法學(xué)的不同可以造成20%的結(jié)果出現(xiàn)誤差［7］;②隨著病情的進(jìn)展，腫瘤生物學(xué)行為發(fā)生改變;③因腫瘤異質(zhì)性引起的采樣誤差［8］;④血清HER－2濃度可能與循環(huán)中腫瘤負(fù)荷有關(guān)。

對晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者進(jìn)行血清HER－2濃度與患者臨床特征分析過后，試驗(yàn)結(jié)果表明，血清HER－2濃度與ER表達(dá)、PR表達(dá)、病理類型、年齡、月經(jīng)狀況、放療與否、PFS等均無相關(guān)性。但轉(zhuǎn)移器官的部位及數(shù)目的多少與血清HER－2濃度呈相關(guān)性，這也就可以解釋早期初治手術(shù)組織病理HER－2蛋白表達(dá)(－)的患者，在晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)檢測血清HER－2 ECD呈陽性的原因。當(dāng)然，腫瘤的異質(zhì)性及病人復(fù)發(fā)前接受的化療均有可能對此產(chǎn)生影響，這值得我們進(jìn)一步的研究。

本研究結(jié)果顯示治療前血清HER－2 ECD升高組與非升高組對于化療的反應(yīng)率并無差別。而關(guān)于這點(diǎn)，既往其他學(xué)者的研究結(jié)果并不一致，在一些未限定特定化療方案的研究中，如Harris等［9］認(rèn)為治療前出現(xiàn)HER－2 ECD升高意味著治療有效率(response rate，RR)較低。然而另一些研究結(jié)果顯示RR值與HER－2 ECD并無聯(lián)系。Colomer等［10］實(shí)驗(yàn)入組52名病人，均采用吉西他濱2500mg/m2聯(lián)合長春瑞濱30mg/m2，在14天方案中的第1天使用，最長治療周期為10周期。并檢測治療前血清HER－2 ECD水平，結(jié)果顯示其與治療有效率并無聯(lián)系，不能預(yù)測療效。將患者按不同的化療方案分組分析后，Harris等［11］發(fā)現(xiàn)在HER－2 ECD升高的病人中，相比由環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、5－氟尿嘧啶組成的CMF方案，使用含多柔比星化療方案有效率(response rate，RR)更高，64.1%vs 30.8%。Muller等［12］曾進(jìn)行一項(xiàng)紫杉醇劑量密集型治療實(shí)驗(yàn)，顯示HER－2 ECD升高患者RR值更高。Muller等在1項(xiàng)100名轉(zhuǎn)移性乳腺癌入組的研究顯示，HER－2 ECD升高的患者可從紫杉類藥物中獲益。這也支持了目前NCCN推薦將蒽環(huán)類和紫杉醇類藥物作為用于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療主要治療藥物的建議。但本研究樣本量較小，且大部分患者以TE方案為主，未前瞻性地以化療方案分組，不能得出治療前HER－2 ECD升高與否和接受何種化療方案治療后療效的關(guān)系，有待在今后的研究中擴(kuò)大樣本量及設(shè)計(jì)特定方案后得出相應(yīng)結(jié)論。

本實(shí)驗(yàn)中32名患者擁有前2次化療前后的血清，另8名患者擁有首次化療前后的血清。研究結(jié)果顯示，無論療效如何，第1次化療后及第2次化療后患者血清HER－2 ECD值均較化療前有顯著下降(P＜0.001)。但按療效分類，CR及PR的患者與SD及PD的患者比較，前者在治療后血清HER－2 ECD的下降幅度明顯大于后者。該結(jié)論與Leary等［13］的研究結(jié)果相似，即大部分患者在接受治療后血清HER－2 ECD值出現(xiàn)下降。但能否通過血清HER－2 ECD的下降幅度預(yù)測療效，這是一個(gè)有爭議的問題。Lieberman等［14］研究顯示，在接受赫塞汀方案治療的患者中，HER－2 ECD降幅＞20%的患者臨床獲益較降幅＜20%的患者大。另一項(xiàng)研究顯示，在赫塞汀治療后，下降至基線水平77%以下的患者，PFS較其他患者明顯延長［15］。然而在本研究中僅有8名患者使用了赫塞汀靶向治療，樣本量較小，無法評估得出相應(yīng)的結(jié)論。

綜上所述，本研究通過對40例晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者血清HER－2 ECD濃度的測定和腫瘤組織中HER－2表達(dá)情況的檢測，發(fā)現(xiàn)兩者之間有較好的一致性，且在晚期患者中血清HER－2 ECD陽性的患者比例較高，血清HER－2 ECD水平可能可作為篩查乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的指標(biāo)。但在30例早期乳腺癌術(shù)后患者中，血清HER－2 ECD則與腫塊大小、ER、PR、HER －2、病理類型、年齡、月經(jīng)狀況、放療與否、PFS等均無相關(guān)性。血清HER－2濃度作為晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)還沒得到完全的確立，仍需加大樣本量及延長隨訪時(shí)間進(jìn)一步的研究。相對于一次性的組織檢測，動(dòng)態(tài)監(jiān)測乳腺癌患者復(fù)發(fā)、化療前后血清HER－2 ECD水平變化可提供實(shí)時(shí)的HER－2狀態(tài)，可在制定乳腺癌患者更合適的治療方案以提高生存率及生存質(zhì)量時(shí)提供重要參考，有較大的臨床研究意義。

1 lamon DJ，Clack GM，Wong SG，et al.Human breast cancer:corre lation of relapse and survival with amplification of the Her－2/neu oncogene［J］.Science，1987，235(4785):177 －182

2 Cook GB，Neaman IE，Goldblatt JL，et al.Clinical utility of serum Her－2/neu testing on the bayer immunol automated system in breast cancer［J］.Anticancer Res，2001，21(2B):1465－1470

3 Meric F，Hung MC，Hortobagyi GN，et al.HER －2/neu in the management of invasive breast cancer［J］.J AM Coil Surg，2002，194:488－501

4 Ross JS，F(xiàn)letcher JA，Linette GP，et al.The HER －2/neu gene and protein in breast cancer 2003:biomarker and target of therapy［J］.Oncologist，2003，8(4):307 －325

5 Watanahe N，Miyamoto M，Tokuda Y，et al.Serum c－ erbB －2 in breast cancer patients［J］.Aeta Oncol，1994，33:901 －904

6 Pribylovea O，Springer D，Vitkova I，et al.HER －2 Tissue Expression correlated with serum levels in breast cancer patients［J］.Folia Bio，2007，53(4)，129 －133

7 Paik S，Bryant J，Tan－Chiu E，et al.Real－ world performance of HER－2 testing:national surgical adjuvant breast and bowel project experience［J］.J Natl Cancer Inst，2002，94(11):852 －854

8 Hanna W，Nofech－Mozes S，Kahn HJ.Intratumoral heterogeneity of HER －2/neu in breast cancer:a rare event［J］.Breast J，2007，13(2):122－129

9 Harris LN，Liotcheva V，Broadwater G，et al，Comparison of methods of measuring HER－2 in metastatic breast cancer patients treated with highdose chemotherapy［J］.J Clin Oncol，200119(6):1698－1706

10 Colomer R，Llombart－ Cussac A，Tusquets I，et al，Biweekly gemcitabine plus vinorelbine in firstlinemetastatic breast cancer:Efficacy and correlation with HER －2 extracellular domain［J］.Clin Transl Oncol，20068(12):896 －902

11 Harris L，Luftner D，Jager W，et al，C－erbB－2 in serum of patients with breast cancer［J］.Int J Biol Markers，1999.14:8 －15

12 Muller V，Witzel I，Luck HJ，et al，Prognostic and predictive impact of the HER－2/neu extracellular domain(ECD)in the serum of patients treated with chemotherapy for metastatic breast cancer［J］.Breast Cancer Res Treat，200486(1):9 －18

13 Leary AF，Hanna WM，Van de Vijver MJ，et al，Value and limitations of measuring HER－2 extracellular domain in the serum of breast cancer patients［J］.J Clin Oncol，200927(10):1694－1705

14 Lieberman GL，Gourlay S，Pharmacokinetic－pharmacodynamic relationships of single agent weekly trastuzumab in patients with HER－2－ overexpressing MBC［J］.Proc Am Soc Clin Oncol，2003，22:20

15 Esteva FJ，Cheli CD，F(xiàn)ritsche H，et al，Clinical utility of serum HER－2/neu in monitoring and prediction of progression－free survival in metastatic breast cancer patients treated with trastuzumab－based therapies［J］.Breast Cancer Res，2005，7(4):R436－R443