趙克 魏雅茹

（中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院·附屬口腔醫(yī)院·口腔醫(yī)學(xué)研究所 口腔修復(fù)科，廣州 510055）

口腔美學(xué)修復(fù)的目標(biāo)是獲得既符合生理生物學(xué)要求又符合美學(xué)規(guī)律的修復(fù)體。然而，修復(fù)完成后的隨訪中?？捎^察到因游離齦緣退縮（recession）而導(dǎo)致的修復(fù)體齦邊緣（gingival margin）暴露[1]?；颊叩难例l生物型（gingival biotype）、牙周組織狀況及牙周基礎(chǔ)治療或手術(shù)治療后修復(fù)時(shí)機(jī)的選擇、修復(fù)體邊緣適合性（marginal fitness）、生物學(xué)寬度（biological width）、暫時(shí)修復(fù)體（provisional restoration）制作與粘接，以及修復(fù)體解剖形態(tài)、患者的咬合狀況與刷牙習(xí)慣等因素均可能導(dǎo)致前牙修復(fù)體周圍的游離齦退縮，影響最終的美學(xué)效果。

1 牙齦生物型

牙齦生物型的概念多見(jiàn)于種植修復(fù)。牙齦生物型包括薄齦生物型（thin gingival biotype）和厚齦生物型（thick gingival biotype），國(guó)際牙齦生物型分類規(guī)定牙齦厚度大于等于1mm為厚齦生物型，小于1mm為薄齦生物型。研究[2]顯示：薄齦生物型與厚齦生物型的比例約為1∶2；薄齦生物型多見(jiàn)于女性，而厚齦生物型多見(jiàn)于男性。牙齦生物型的測(cè)量方法包括目測(cè)法、牙周探診法與直接測(cè)量法，其中直接測(cè)量法是在拔牙后采用無(wú)張力卡尺直接測(cè)量牙齦厚度。研究[3]顯示：牙周探診法與直接測(cè)量法的測(cè)量結(jié)果間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均比目測(cè)法更加可靠。

牙齦厚度顯著影響修復(fù)后牙齦邊緣的長(zhǎng)期穩(wěn)定[4]。薄齦生物型比厚齦生物型易發(fā)生牙齦退縮，這種情況在前牙美學(xué)區(qū)域更易發(fā)生[5]。因此，前牙區(qū)美學(xué)修復(fù)治療前應(yīng)充分了解患牙的牙齦生物型。對(duì)于薄齦生物型，細(xì)微的慢性刺激或創(chuàng)傷即可能引起牙齦退縮[3]。因此，對(duì)于薄齦生物型的患者，其修復(fù)體齦邊緣應(yīng)避免置于齦下，必要時(shí)可淺沒(méi)于齦下。此外，牙齦生物型與牙齦乳頭有密切關(guān)系[6]。李蓬等[7]研究顯示：厚齦生物型牙齦乳頭體積（27.96mm3±9.89mm3）明顯大于薄齦生物型（16.8mm3±7.63mm3）。Chow等[8]研究顯示：牙齦乳頭形態(tài)與牙齦厚度相關(guān)，當(dāng)鄰間隙牙齦厚度大于等于1.5mm時(shí)，牙齦乳頭形態(tài)較好。Fu等[9]通過(guò)CT對(duì)22例頭部樣本組織生物型掃描，認(rèn)為唇側(cè)牙齦厚度與唇側(cè)骨板厚度相關(guān)。臨床上可以通過(guò)牙周手術(shù)對(duì)唇側(cè)隆突肥厚的骨板去骨成型，改善牙齦位置，在一定程度上起到改善面型的作用[10]。

2 牙周組織狀況及牙周基礎(chǔ)治療、手術(shù)治療后修復(fù)時(shí)機(jī)的選擇

牙周組織狀況將直接影響固定修復(fù)的質(zhì)量與美學(xué)效果，而大多數(shù)患者對(duì)此持懷疑或不理解態(tài)度。因此，初診時(shí)的醫(yī)患交流是所有后續(xù)修復(fù)治療成功的基礎(chǔ)。良好的醫(yī)患交流、患者的理解信任及配合能夠保證后續(xù)的修復(fù)治療順利進(jìn)行；同時(shí)，和諧的醫(yī)患關(guān)系對(duì)創(chuàng)造輕松的診室環(huán)境、減輕患者緊張感、提高醫(yī)師工作效能具有積極作用。

全面完善的牙周探診檢查簡(jiǎn)單高效，是臨床上常用的評(píng)價(jià)牙周組織健康狀態(tài)的方法。修復(fù)治療前牙周組織炎癥應(yīng)得到有效控制，修復(fù)前健康牙齦與合適的修復(fù)體能夠保證修復(fù)后修復(fù)體齦邊緣與牙齦緣位置保持長(zhǎng)期相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)[11]。否則，修復(fù)過(guò)程及修復(fù)體會(huì)加速牙周組織的破壞，修復(fù)體及其周圍軟組織不能達(dá)到預(yù)期的美學(xué)效果。

牙周治療后修復(fù)時(shí)機(jī)的選擇也是修復(fù)醫(yī)生臨床工作中常遇到的實(shí)際問(wèn)題。目前，國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中，對(duì)牙周治療后修復(fù)時(shí)機(jī)的選擇差異較大（2周到6個(gè)月）[10，12-13]。目前較一致的觀點(diǎn)是，應(yīng)在牙周基礎(chǔ)治療后4～6周開(kāi)始最終的修復(fù)治療。對(duì)于不良修復(fù)體肩臺(tái)位于齦下2mm內(nèi)的前牙，行冠延長(zhǎng)術(shù)后8周開(kāi)始最終冠修復(fù)可達(dá)到較好的修復(fù)效果[14]。Hempton等[15]認(rèn)為在前牙美學(xué)區(qū)域，最終修復(fù)治療至少應(yīng)在冠延長(zhǎng)術(shù)后3～6個(gè)月開(kāi)始，因?yàn)橛坞x齦緣及齦乳頭至少需要3個(gè)月的時(shí)間才能恢復(fù)至穩(wěn)定的垂直位置。牙周治療后修復(fù)時(shí)機(jī)的選擇與牙齦生物型也有密切的關(guān)系。牙周基礎(chǔ)治療后4～8周（厚齦生物型）或3～6個(gè)月（薄齦生物型），牙周軟組織完全穩(wěn)定，是較為理想的修復(fù)時(shí)機(jī)；需行冠延長(zhǎng)術(shù)的患牙，應(yīng)在術(shù)后6～8周（厚齦生物型）或 4～6個(gè)月（薄齦生物型）開(kāi)始最終的修復(fù)治療。

牙周基礎(chǔ)治療或冠延長(zhǎng)術(shù)后，無(wú)論是何種牙齦生物型，修復(fù)時(shí)機(jī)與患者本身健康狀況、治療后或術(shù)后恢復(fù)情況以及口腔衛(wèi)生維護(hù)等條件有著密切聯(lián)系，通常是一個(gè)跨度比較大的時(shí)間范圍。對(duì)于恢復(fù)周期長(zhǎng)的患者，醫(yī)師應(yīng)該提前與患者溝通，贏得患者理解；而且應(yīng)定期隨訪，明確牙周情況，以便選擇合適的修復(fù)時(shí)機(jī)；同時(shí)，牙周治療后較長(zhǎng)的恢復(fù)期要求高質(zhì)量的暫時(shí)修復(fù)體。隨著牙周組織不斷改建，暫時(shí)修復(fù)體需要進(jìn)行多次重襯及微量調(diào)改，約每2～4周1次，持續(xù)3～6個(gè)月，以輔助游離齦及牙齦乳頭成形，達(dá)到理想的牙齦外形。

3 生物學(xué)寬度

修復(fù)體齦邊緣根據(jù)其與游離牙齦的位置關(guān)系分為齦上邊緣（supragingival margin）、平齦邊緣和齦下邊緣（subgingival margin）。修復(fù)體齦邊緣位置與牙周組織健康和美觀效果有關(guān)，齦上邊緣與平齦邊緣易獲得理想的邊緣密合度，有利于牙周組織健康，而前牙區(qū)的齦下邊緣更加符合美觀的需求[16]。一般來(lái)說(shuō)，上頜磨牙、牙齦退縮患牙以及舌側(cè)邊緣采用齦上邊緣；后牙、舌側(cè)邊緣或全瓷冠修復(fù)基牙顏色基本正常的患牙可采用平齦邊緣；而齲壞或其他牙體缺損達(dá)齦下、為了獲得足夠的齦距或箍效應(yīng)以及前牙美學(xué)需要的患牙（尤其是前牙區(qū)變色無(wú)髓牙修復(fù)），需采用齦下邊緣。

慢性牙齦炎常與置于游離齦緣以下的修復(fù)體齦邊緣有關(guān)[11]，此時(shí)應(yīng)關(guān)注生物學(xué)寬度。生物學(xué)寬度指齦溝底到牙槽嵴頂之間的距離，平均約為2.04mm，包括1.07mm的結(jié)締組織附著和0.97mm的上皮性附著，具有抵御外來(lái)刺激侵襲的作用[17]。修復(fù)體齦邊緣不應(yīng)侵犯生物學(xué)寬度，否則，厚齦生物型患牙會(huì)發(fā)生牙齦紅腫，組織增生，骨內(nèi)袋形成；薄齦生物型患牙易發(fā)生牙齦不可逆性退縮[18]。尤其對(duì)于薄齦生物型患者，選擇齦下邊緣時(shí)應(yīng)保證前牙修復(fù)體的唇側(cè)齦邊緣位于齦緣下0.5mm內(nèi)，鄰面1.0～1.5mm內(nèi)。此外，修復(fù)體邊緣置于齦緣以下時(shí)，應(yīng)保證預(yù)備體邊緣完成線的曲線與牙槽嵴頂形態(tài)一致，尤其應(yīng)關(guān)注前牙的鄰面區(qū)域（圖1）。

4 排齦技術(shù)與排齦線

排齦能夠使印模材料充分進(jìn)入齦溝，減少齦溝內(nèi)血液、齦溝液的分泌，準(zhǔn)確、清晰地記錄牙預(yù)備體的邊緣完成線形態(tài)，以減少代型修整時(shí)的錯(cuò)誤，保證修復(fù)體邊緣的形態(tài)與密合度。

臨床廣泛應(yīng)用的機(jī)械排齦法包括單線排齦法和雙線排齦法。單線排齦法操作較簡(jiǎn)便，而雙線排齦法可更好地暴露邊緣完成線。排齦線粗細(xì)與排齦技術(shù)的選擇需要考慮牙齦厚薄、齦溝深淺、基牙顏色及修復(fù)體頸緣的位置等。薄齦生物型、齦溝淺、基牙顏色正?；螨R齦邊緣采用單線排齦法；厚齦生物型、齦溝深、基牙變色或齦下邊緣應(yīng)采用雙線排齦法或雙線排齦與化學(xué)排齦相結(jié)合。薄齦生物型患牙排齦時(shí)，更應(yīng)慎重選擇排齦線及排齦技術(shù)，避免將排齦線過(guò)深地壓入齦溝損害上皮附著，引起牙齦炎，甚至破壞結(jié)締組織附著引起邊緣齦不可逆退縮。

排齦前應(yīng)確認(rèn)基牙牙周炎癥得到較好的控制，牙周組織已恢復(fù)健康狀態(tài)。否則，排齦時(shí)牙齦出血會(huì)導(dǎo)致排齦線不能完全進(jìn)入齦溝；此外，高精度的印模材料多為疏水性橡膠，齦溝內(nèi)出血常導(dǎo)致印模材料不能完全進(jìn)入齦溝并完整包繞預(yù)備體的邊緣完成線。如果是由于操作不當(dāng)引起牙齦出血，則應(yīng)適當(dāng)減小壓入排齦線時(shí)的壓力，避免破壞上皮附著。

使用含有排齦藥物的排齦線能夠增強(qiáng)牙齦排開(kāi)效果，延長(zhǎng)排齦線取出后牙齦恢復(fù)時(shí)間。研究[19]顯示：鹽酸四氫唑啉選擇性作用于α受體，排齦效果顯著高于非選擇性作用于各種腎上腺素能受體的鹽酸腎上腺素；同時(shí)對(duì)血液循環(huán)系統(tǒng)的不良反應(yīng)較小。

5 暫時(shí)修復(fù)體制作與粘接

暫時(shí)修復(fù)體不同于臨時(shí)修復(fù)體（temporary restoration），臨時(shí)修復(fù)體是為了應(yīng)急而進(jìn)行的一時(shí)或臨時(shí)處置，而暫時(shí)修復(fù)體除材料是樹(shù)脂外，其功能形態(tài)與最終修復(fù)體一致[17]。暫時(shí)修復(fù)體良好的解剖外形有利于保護(hù)牙髓，保持間隙及恢復(fù)咀嚼及發(fā)音功能；良好的邊緣適合性能夠防止菌斑聚集，并有利于牙周治療后牙周組織重建恢復(fù)至穩(wěn)定狀態(tài)；具有預(yù)判最終修復(fù)體設(shè)計(jì)方案與美學(xué)效果的功能，同時(shí)也是醫(yī)患溝通與醫(yī)技溝通的橋梁。

暫時(shí)修復(fù)體制作材料包括熱凝樹(shù)脂、自凝樹(shù)脂和復(fù)合樹(shù)脂。復(fù)合樹(shù)脂因其脆性高、拋光性及可調(diào)改性較差等特點(diǎn)，僅適用于不伴有牙周病的簡(jiǎn)單修復(fù)（如嵌體、單冠等）中的臨時(shí)修復(fù)體制作。熱凝樹(shù)脂強(qiáng)度高，拋光性及可調(diào)改性好，修復(fù)治療過(guò)程中若需要反復(fù)修改、重襯暫時(shí)修復(fù)體，全牙列咬合重建，牙周聯(lián)合修復(fù)（以改善全牙列的咬合與牙周健康為目的的重建修復(fù)）以及種植修復(fù)，則采用熱凝樹(shù)脂間接法制作暫時(shí)修復(fù)體。自凝樹(shù)脂主要應(yīng)用于臨床醫(yī)生在椅旁對(duì)初期的暫時(shí)修復(fù)體進(jìn)行重襯，使其具有更好的邊緣適合性。

臨床暫時(shí)性修復(fù)體的粘接常采用含酚或不含酚氧化鋅水門汀，如果最終修復(fù)體為全瓷修復(fù)體，則必須采用不含酚氧化鋅粘接劑，防止酚類物質(zhì)殘留影響樹(shù)脂粘接劑的聚合。粘接劑硬固后，須用探針仔細(xì)去除溢出的多余粘接劑，尤其應(yīng)反復(fù)確認(rèn)溢入齦溝內(nèi)的粘接劑已徹底去除，否則，殘留于齦溝內(nèi)的粘接劑會(huì)刺激牙齦組織[20]，導(dǎo)致邊緣齦退縮。

6 其他

在前牙美學(xué)修復(fù)中，除上述5個(gè)方面外，修復(fù)體的邊緣適合性和解剖形態(tài)[13]、患者咬合狀況以及不良的個(gè)人刷牙習(xí)慣等都可能造成邊緣齦的退縮，導(dǎo)致修復(fù)體齦邊緣暴露。

為避免前牙美學(xué)修復(fù)中修復(fù)體齦邊緣暴露，獲得理想的美學(xué)效果，醫(yī)生應(yīng)在臨床工作中注意以下問(wèn)題：1）修復(fù)治療前與治療中應(yīng)重視牙周組織健康與牙齦生物型（厚齦生物型/薄齦生物型）；2）牙周基礎(chǔ)及手術(shù)治療后應(yīng)待軟組織完全穩(wěn)定后再開(kāi)始修復(fù)治療；3）牙體完成線預(yù)備不應(yīng)破壞生物學(xué)寬度，邊緣完成線形態(tài)應(yīng)與牙槽嵴頂形態(tài)保持一致，尤其應(yīng)控制鄰面邊緣完成線的深度；4）應(yīng)基于牙齦生物型、齦溝深度及基牙顏色等慎重選擇排齦線與排齦技術(shù)；5）制作高質(zhì)量的暫時(shí)修復(fù)體，徹底去除多余粘接劑。

[1]Christensen GJ.Choosing an all-ceramic restorative material：Porcelain-fused-to-metal or zirconia-based[J].JAm Dent Assoc,2007,138（5）：662-665.

[2]De Rouck T,Eghbali R,Collys K,et al.The gingival biotype revisited：Transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingiva[J].J Clin Periodontol,2009,36（5）：428-433.

[3]Kan JY,Morimoto T,Rungcharassaeng K,et al.Gingival biotype assessment in the esthetic zone：Visual versus directmeasurement[J].Int J Periodontics Restorative Dent,2010,30（3）：237-243.

[4]Block MS.Management of the facial gingivalmargin[J].Oral Maxillofac Surg Clin North Am,2011,23（2）：201-207.

[5]Speroni S,Cicciu M,Maridati P,et al.Clinical investigation ofmucosal thickness stability after soft tissue grafting around implants：A 3-year retrospective study[J].Indian J Dent Res,2010,21（4）：474-479.

[6]Olsson M,Lindhe J.Periodontal characteristics in individuals with varying form of the upper central incisors[J].J Clin Periodontol,1991,18（1）：78-82.

[7]李蓬,唐志輝,許衛(wèi)華,等.天然上前牙（根）術(shù)后齦乳頭影響因素的探索[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2011,27（1）：111-115.Li Peng,Tang Zhihui,Xu Weihua,et al.Affecting factors for gingival papilla in front of maxillary anterior teeth after operation[J].J Pract Stomatol,2011,27（1）：111-115.

[8]Chow YC,Eber RM,Tsao YP,et al.Factors associated with the appearance of gingival papillae[J].JClin Periodontol,2010,37（8）：719-727.

[9]Fu JH,Yeh CY,Chan HL,et al.Tissue biotype and its relation to the underlying bone morphology[J].J Periodontol,2010,81（4）：569-574.

[10]胡文杰,彭東,張豪.前牙美學(xué)修復(fù)改善露齦笑[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2007,42（11）：698-700.Hu Wenjie,Peng Dong,Zhang Hao.Gum smile improved by esthetic treatment of anterior teeth[J].Chin JStomatol,2007,42（11）：698-700.

[11]Donovan TE,Cho GC.Predictable aesthetics with metal-ceramic and all-ceramic crowns：The critical importance of soft-tissue management[J].Periodontol 2000,2001,27：121-130.

[12]樊聰,馮海蘭,徐莉,等.牙冠延長(zhǎng)術(shù)改善前牙修復(fù)美觀效果的臨床觀察[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2007,42（3）：165-168.Fan Cong,Feng Hailan,Xu Li,et al.Clinical evaluation on aesthetic outcome of anterior tooth restoration using crown lengthening surgery[J].Chin J Stomatol,2007,42（3）：165-168.

[13]Moser P,Hammerle CH,Lang NP,et al.Maintenance of periodontal attachment levels in prosthetically treated patients with gingivitis or moderate chronic periodontitis 5-17 years post therapy[J].J Clin Periodontol,2002,29（6）：531-539.

[14]朱麗紅,劉文芳,馬麗輝,等.前牙不良冠修復(fù)所致牙周病的臨床治療評(píng)價(jià)[J].口腔醫(yī)學(xué)研究,2010,26（3）：391-393.Zhu Lihong,Liu Wenfang,Ma Lihui,et al.Clinical evaluation on anterior teeth involved with periodontal disease using initial therapy and crown lengthening surgery[J].JOral Sci Res,2010,26（3）：391-393.

[15]Hempton TJ,Dominici JT.Contemporary crown-lengthening therapy：A review[J].J Am Dent Assoc,2010,141（6）：647-655.

[16]Kosyfaki P,del Pilar Pinilla Martín M,Strub JR.Relationship between crowns and the periodontium：A literature update[J].Quintessence Int,2010,41（2）：109-126.

[17]伊藤雄策.暫時(shí)性修復(fù)體：對(duì)修復(fù)體功能和美觀的要求[M].姜婷,譯.北京：人民軍醫(yī)出版社,2010：2,14.Itou Y.Provisional restorations：Functional and aesthetic demands of restorations[M].Translated by Jiang Ting.Beijing：People’s Military Medical Press,2010：2,14.

[18]Reeves WG.Restorative margin placement and periodontal health[J].J Prosthet Dent,1991,66（6）：733-736.

[19]馮云枝,曾曉華.不同排齦藥物的排齦效果觀察[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2011,29（1）：53-56.Feng Yunzhi,Zeng Xiaohua.The retractive effects of different gingival retraction agents[J].West China JStomatol,2011,29（1）：53-56.

[20]Shillingburg HT,Hobo S,Whitsett LD,et al.Fundamentals of fixed prosthodontics[M].Chicago：Quintessence Publishing,1997：409.