王婭

(武漢市結(jié)核病防治所 武漢 430030)

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì),全國有4億人感染了結(jié)核菌,其中10%的人將發(fā)生結(jié)核病?，F(xiàn)在全國有500萬肺結(jié)核病人,約占全球結(jié)核病人總數(shù)的1/4。我國的結(jié)核病人總數(shù)僅次于印度,列世界第二,我國每年因結(jié)核病死亡的有15萬人,是青年人死亡的頭號殺手。我國政府高度重視結(jié)核病的防治工作,在國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展“十二五”規(guī)劃中,分別將結(jié)核病列為重大傳染病加以控制。在近30年來,由于不同國家忽視了結(jié)核病的控制,同時(shí)對公共衛(wèi)生監(jiān)督力度的減弱,城市化的日益發(fā)展,導(dǎo)致貧困人口和流動(dòng)人口增多,免疫缺陷病毒和艾滋病(HIV和AIDS)感染流行,以及結(jié)核病治療不合理等諸多原因,耐藥結(jié)核病(DR-TB)逐漸增多。目前全球已有5500萬人遭受耐藥結(jié)核菌(drug resistant tuberculosis)感染,更為嚴(yán)重的是其中七成以上的結(jié)核患者有發(fā)展成為耐多藥結(jié)核病(multidrug resistant tuberculosis,MDR-TB)的危險(xiǎn),世界衛(wèi)生組織(WHO)估計(jì)全球每年有30萬MDR-TB新發(fā)病例,而且耐藥菌株的耐藥性還在增加,因此耐藥結(jié)核病已成為當(dāng)前嚴(yán)重影響人類健康的疾病。

MDR-TB比MTB敏感株引起的結(jié)核病更加難治,且病死率更高。在我國,結(jié)核病被列為重大傳染病之一,是嚴(yán)重危害人民群眾健康的呼吸道傳染病,目前我國結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬,占全球發(fā)病的14.3%,位居全球第2位。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì),我國是全球22個(gè)結(jié)核病流行嚴(yán)重的國家之一,同時(shí)也是全球27個(gè)耐多藥結(jié)核病流行嚴(yán)重的國家之一。我國結(jié)核病控制工作中關(guān)注的重點(diǎn)問題之一就是耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)的廣泛分布和迅速傳播,這使得我國本已嚴(yán)峻的結(jié)核病防治形勢變得更加緊迫,已經(jīng)引起了結(jié)核病防治工作者的極大關(guān)注。

1 耐多藥結(jié)核病的定義和病發(fā)原因

耐多藥結(jié)核病(multi-drug resistance tuberculosis,MDR-TB)一般性定義是指其結(jié)核菌耐2種以上抗結(jié)核藥的結(jié)核病,這可以稱為廣義定義。近代WHO關(guān)于MDR-TB提出了狹義定義,是指結(jié)核菌至少耐異菸肼(H)、利福平(R)二藥或更多抗結(jié)核藥的結(jié)核病。因異菸肼、利福平是最重要的抗結(jié)核主藥,結(jié)核菌對此2種藥耐藥,在臨床和流行的控制方面均產(chǎn)生了巨大影響,故將含HR的耐藥作為狹義耐藥定義,并將其突出來加以研究和控制更有價(jià)值。

MDR-TB國內(nèi)先后有多重耐藥性結(jié)核病,多發(fā)耐藥性結(jié)核病,多藥耐藥結(jié)核病,多耐藥結(jié)核病以及耐多藥結(jié)核病等不同名稱。為準(zhǔn)確表述,符合漢語習(xí)慣,統(tǒng)一名稱,便于交流,1997年廈門會(huì)議提出,1999年重慶會(huì)議再次討論,一致確定為耐多藥結(jié)核病。

2 耐多藥結(jié)核病臨床病例分析

2.1 臨床治療前藥敏試驗(yàn)結(jié)果

選取初始耐藥(IDR,initial drug resistance)肺結(jié)核病人耐多藥62例,獲得性耐藥(ADR,acquired drug resistance)肺結(jié)核病人耐多藥38例,進(jìn)行異煙肼(INH)、利福平(RFP)、鏈霉素(SM)和乙胺丁醇(EMB)的敏感性試驗(yàn),分析病人對HRES、HRE、HRS、HR的耐藥情況和比例。初始與獲得性耐多藥肺結(jié)核病人的耐藥排序相同,依次為HR、HRES、HRS及HRE。藥敏性試驗(yàn)如表1所示,初始耐多藥肺結(jié)核病人62例,耐多藥排序:耐HR者23例占37.1%;耐HRES者18例占29.0%;耐HRS者13例占21.0%;耐HRE者8例占12.9%。獲得性耐多藥肺結(jié)核病人38例,對HR耐藥者20例,占52.6%;對HRES耐藥者8例占21.1%,對HRS耐藥者7例占18.4%,對HRE耐藥者3例占7.9%。

表2 耐多藥結(jié)核病人的治療效果[例(%)]

2.2 耐藥肺結(jié)核病人的治療結(jié)果

在結(jié)核病控制項(xiàng)目的化療方案下肺結(jié)核病人完成規(guī)定的療程,連續(xù)2次痰涂片檢查為陰性,其中一次在完成治療時(shí),病人列為治愈。

初始耐藥肺結(jié)核病人經(jīng)治療完成規(guī)定療程時(shí),初始耐多藥肺結(jié)核病人62例經(jīng)治療完成規(guī)定療程時(shí),有7例(11.3%)未能治愈;38例獲得性耐單藥肺結(jié)核病人經(jīng)治療后有14例(36.8%)未治愈,見表2。

3 討論和建議

根據(jù)臨床試驗(yàn)采用的方法和得到的結(jié)果,做如下討論:(1)耐多藥情況的病人治療效果不容樂觀。耐多藥肺結(jié)核病人特別是對獲得性耐多藥肺結(jié)核病人,采用現(xiàn)有的短程化療方案對其治療效果較差。(2)選取的調(diào)查對象為多家醫(yī)院中住院的病人,在結(jié)核病控制項(xiàng)目的管理下治療,獲得效果較差。(3)在臨床分析中只以痰涂片為治療轉(zhuǎn)歸的考核指標(biāo),這種考核肺結(jié)核病人“治愈”的指標(biāo)并不全面。痰涂片檢查有一定的局限性,需要病人的良好配合和嚴(yán)格的查痰質(zhì)量,只適用于一般的涂片陽性病人,而我國的結(jié)核病控制工作中病人痰標(biāo)本的質(zhì)量,特別是治療一段時(shí)間后的查痰質(zhì)量經(jīng)常得不到保證,因此對于耐藥肺結(jié)核病人,還應(yīng)結(jié)合胸部X片檢查以及結(jié)核菌培養(yǎng)等甚至應(yīng)引入一些新的高敏感性、高特異性指標(biāo)綜合判斷療效。

針對耐多藥結(jié)核病的研究,可從一下幾方面進(jìn)一步完善臨床試驗(yàn):(1)進(jìn)行可靠的藥敏試驗(yàn):設(shè)立的專門機(jī)構(gòu),須能做培養(yǎng)和進(jìn)行可靠的耐藥性測定,其藥敏試驗(yàn)的質(zhì)量,應(yīng)由國家或國際級參比實(shí)驗(yàn)室定期核查。這樣能夠使臨床分析時(shí)做藥敏性試驗(yàn)的結(jié)果更加準(zhǔn)確。(2)長期投入人力和財(cái)力資源:為MDR-TB而設(shè)立的專門機(jī)構(gòu),需要大量經(jīng)費(fèi),需要一批技術(shù)熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富的專家負(fù)責(zé)實(shí)施各項(xiàng)工作,長期穩(wěn)定的人力和財(cái)力資源須有保障。不僅能夠遏制分布和迅速傳播,還能夠有效的獲得臨床試驗(yàn)對象的具體情況,得到具有足夠的代表性的耐多藥結(jié)核病資料使臨床分析的結(jié)果更加可信。(3)加強(qiáng)對耐多藥結(jié)核病治療的進(jìn)一步研究,在痰標(biāo)本的收集環(huán)節(jié),防治醫(yī)生與實(shí)驗(yàn)室人員要密切配合使病人提供合格的痰標(biāo)本,確保每一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可信性和國際可比性。對耐多藥病人應(yīng)按藥物敏感性試驗(yàn)的結(jié)果確定治療方案,要按照世界衛(wèi)生組織提出的DOTS-Plus策略,組織對耐多藥結(jié)核病治療的試點(diǎn),取得經(jīng)驗(yàn)后逐步推廣。

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