殷 新 唐犀麟 盧傳堅(jiān) 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院(廣州 510360)

痤瘡是一種常見(jiàn)的毛囊皮脂腺的慢性炎癥,目前發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。中醫(yī)多從肺經(jīng)風(fēng)熱、脾胃濕熱、血瘀痰凝論治[1]。但筆者臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)脾虛也是常見(jiàn)類型之一,此類型痤瘡以粉刺、炎癥性丘疹和淺在性膿皰為主,常伴有腹脹、腹瀉、便秘或前干后稀、前稀后干等消化不良等癥狀,當(dāng)這些消化不良的癥狀加重時(shí)痤瘡就會(huì)增多、加重,一般舌淡或舌體胖大、邊有齒印,女性患者往往伴有月經(jīng)推遲、經(jīng)量少、頭暈等。如純用清熱法,則患者病情反復(fù)發(fā)作,甚至加重。筆者 2008年 6月～2011年 1月來(lái)從脾虛的角度治療本病,取得較好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 所有病例均為在本院門診確診為脾虛型痤瘡患者,并隨機(jī)分為 2組:治療組 48例,女 31例,男 17例;年齡 19～36歲,平均 22.6歲;尋常痤瘡嚴(yán)重程度,I度(輕)27例,II度(中)21例;病程 2個(gè)月～7年,平均 3.3年。對(duì)照組 32例 ,女 20例 ,男 12例;年齡 18～ 40歲 ,平均 24.1歲;I度 (輕 )19例 ,II度(中)13例;病程 3個(gè)月～ 6年,平均 2.8年。 2組患者年齡分布、性別、病程、病情經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,差異均無(wú)顯著性意義(P＞0.05),具有可比性。

面部痤瘡嚴(yán)重程度分級(jí) 采用 Pillsbury分類法[2]。

臨床癥狀與兼癥 額、雙頰、口周、下頦粉刺、丘疹、膿皰,伴腹脹納呆,體倦乏力,大便異常 (溏、爛、先硬后溏、時(shí)溏時(shí)硬)怕冷,舌質(zhì)淡、舌體胖或有齒印,脈細(xì)或弱。中醫(yī)辨證為脾虛證。

治療方法 治療組:給予補(bǔ)中益氣湯合封髓丹加減(黃芪、忍冬藤各 20g,黨參、白術(shù)各 15g,當(dāng)歸、柴胡、升麻、陳皮、砂仁、黃柏各 10g,炙甘草 5g)治療,水煎服,1劑/d,早晚分服。對(duì)照組:四環(huán)素口服,0.5g/次,2次/d。 4周為 1療程,1個(gè)療程后判斷療效。兩組入選患者按粉刺、丘疹、膿皰的皮損數(shù)目計(jì)數(shù),療前計(jì)數(shù)為基礎(chǔ),分別于治療后 4周隨訪,計(jì)數(shù)與基礎(chǔ)值比較評(píng)估療效;并記錄不良反應(yīng)發(fā)生的例數(shù),嚴(yán)重程度,評(píng)估安全性;對(duì)臨床痊愈患者進(jìn)行 3個(gè)月的隨訪。

療效標(biāo)準(zhǔn) 基本痊愈:皮損完全消退或損害總數(shù)的減少≥90%;顯效:60%≤損害總數(shù)的減少 ＜90%;好轉(zhuǎn) 20%≤損害總數(shù)的減少 ＜60%;無(wú)效:皮損加重;無(wú)變化;損害總數(shù)的減少＜20%[3]。基本痊愈和顯效合計(jì)為有效。記錄不良反應(yīng)?？傆行室曰救语@效計(jì)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 治療前后皮損情況比較采用配對(duì) t檢驗(yàn),組間皮損情況比較采用組間t檢驗(yàn),兩組臨床療效比較用 Ridit分析。

治療結(jié)果 兩組病人的年齡、性別、病程、病情基本匹配,見(jiàn)表 1。治療 4周后兩組結(jié)果中患者的皮損體征均得到了顯著改善,與治療前相比差異均有顯著性意義(P＜0.05),見(jiàn)表 2。其中粉刺的改善情況治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05),而丘疹、膿皰的改善情況則兩組之間無(wú)明顯差異(P＞ 0.05)。

表1 兩組病例治療前線性比較

表2 兩組病例治療前后皮損體征變化情況比較(±s)

表2 兩組病例治療前后皮損體征變化情況比較(±s)

注:兩組治療前后及治療后組間情況比較均采用t檢驗(yàn),與治療前比較,▲P＜0.05;△與對(duì)照組比較 ,P＜0.05。

組 別 n 時(shí)間 粉刺(個(gè)) 丘疹(個(gè)) 膿皰(個(gè))治療組 48 療前 29.82±4.10 14.98± 6.10 5.94±2.93療后 12.67± 3.21▲△ 6.52± 6.22▲ 3.13± 3.01▲對(duì)照組 32 療前 31.40±6.72 14.26± 5.61 6.49±4.81療后 15.92± 4.66▲ 6.73± 5.28▲ 3..73± 2.73▲

兩組臨床療效比較 見(jiàn)表 3。

表3 兩組臨床療效比較

治療組 1例出現(xiàn)口干,其余用藥期間均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。對(duì)照組 4例出現(xiàn)頭暈、惡心等癥狀,但不影響治療,暫停藥物后癥狀消失。治療后隨訪 3個(gè)月,治療組 10例痊愈患者中,有 2例復(fù)發(fā);對(duì)照組 6例痊愈患者中,有 5例復(fù)發(fā);由于例數(shù)較少,須用 Fisher確切概率法檢驗(yàn),結(jié)果顯示治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P＜0.05)。

討 論 痤瘡屬中醫(yī)學(xué)肺風(fēng)粉刺的范疇,傳統(tǒng)一般認(rèn)為有痤瘡即為肺胃熱盛,臨床中疏忽辨證,誤投苦寒清熱之品,戕伐胃氣,寒凝氣滯,損傷脾陽(yáng),致痤瘡或加重或數(shù)月不效。對(duì)于痤瘡,特別是南方人,動(dòng)不動(dòng)就講上火,大部分平常都在喝涼茶。有的病人已經(jīng)虛寒得很厲害了,用附子尚恐不及,可病人還在喝涼茶,醫(yī)生還在清熱。所謂“醫(yī)學(xué)一途,不難于用藥,而難于識(shí)癥。亦不難于識(shí)癥,而難于識(shí)陰陽(yáng)?！痹斐缮鲜龅木置?是病人和部分醫(yī)生根本弄不清陰陽(yáng)[4]。我們看臨床上的這類“上火”病人,大多數(shù)沒(méi)有火熱的真憑實(shí)據(jù),舌脈上反映的多是一派虛或虛寒景象,而這部分痤瘡患者實(shí)際上多屬虛火,主證上應(yīng)辨為脾虛型。

痤瘡一般現(xiàn)于臉,額頭,這些全都是胃經(jīng)的勢(shì)力范圍。青春痘外紅內(nèi)白,這叫熱包寒。表面看起來(lái)一派熱象,實(shí)際是虛浮于表面的熱,它包裹的寒才是真正的罪魁禍?zhǔn)?。這部分患者脾陽(yáng)日漸不足,內(nèi)里一片寒涼,往上往下使勁地逼迫陽(yáng)氣,可謂陰盛格陽(yáng)。一方面運(yùn)化失健,清陽(yáng)下陷,致腹脹納呆,體倦乏力,大便溏爛(陽(yáng)氣不足時(shí)可致便秘);一方面“腎間受脾胃下流之濕氣,閉塞其下,致陰火上沖”,陽(yáng)氣集中到臉上、額頭上,就形成痤瘡。于是,越用寒涼治療,痤瘡就源源不斷地冒出來(lái)。痤瘡反復(fù)發(fā)作,而舌質(zhì)卻是淡或淡胖邊有齒印。

雖未具體統(tǒng)計(jì),但筆者近 5年臨床觀察中,發(fā)現(xiàn)中氣不足,運(yùn)化失健,清陽(yáng)下陷,陰火上浮,是當(dāng)今痤瘡發(fā)生的重要機(jī)理之一。治療關(guān)鍵在于補(bǔ)脾胃之元?dú)?升發(fā)陽(yáng)氣,瀉降陰火,重新平衡身體陰陽(yáng)。針對(duì)這類脾虛型痤瘡,筆者擬補(bǔ)中益氣湯合封髓丹加減治療,臨證常有奇效。補(bǔ)中益氣湯又名醫(yī)王湯,是李東垣的名方之一,李東垣認(rèn)為:“內(nèi)傷脾胃,百病由生”。方中黃芪補(bǔ)虛扶正,托毒生肌,是為君藥;配合黨參、白術(shù)補(bǔ)脾胃益元?dú)?氣虛時(shí)久,營(yíng)血亦虧,故用當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng),合人參、黃芪以補(bǔ)氣養(yǎng)血;陳皮理氣和胃,使諸藥補(bǔ)而不滯;柴胡、升麻升舉下陷之元?dú)?使脾胃健運(yùn),清陽(yáng)上升,精微輸布得以濡養(yǎng),虛火得以潛斂;封髓丹為固精之要藥,方出《醫(yī)宗金鑒》,由黃柏、砂仁、甘草組成,黃柏堅(jiān)腎清火,砂仁溫健脾運(yùn),引五臟六腑之精歸藏于腎,使水火既濟(jì),相火不再妄動(dòng)。甘草除益脾氣外,并調(diào)和黃柏、砂仁之寒溫。《醫(yī)理真?zhèn)鳌分赋銎洹澳芊?真火伏藏,則人身之根蒂永固,故日封髓”。補(bǔ)中益氣湯和封髓丹合用,可收納浮陽(yáng),扶正氣以祛邪。配合適量忍冬藤,可加快消腫、散毒、治瘡。此處不用金銀花,因銀花藤(忍冬藤)俱通絡(luò)之力,《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分^之“乃宣通經(jīng)脈之藥也”,除適宜一切癰毒瘡瘍外,還能通經(jīng)脈而調(diào)氣血,更適于本類型痤瘡。

全方屬于甘溫升補(bǔ)為主,與苦寒瀉降并用,標(biāo)本兼顧而重在治本之劑。只有脾胃健運(yùn),才是治本而除其產(chǎn)生陰火之源?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室研究表明:補(bǔ)中益氣湯具有雙向調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)的作用[5],忍冬藤則具抗菌、消炎的藥理作用[6]。用補(bǔ)中益氣湯合封髓丹加減治療痤瘡,須以舌淡或舌淡胖邊有齒印為辨證要點(diǎn),若見(jiàn)舌紅、苔黃或無(wú)苔,則非本法所宜。近年發(fā)現(xiàn)痤瘡中屬此型辨證的患者較多見(jiàn),故考慮此方在臨床中有相當(dāng)范圍的應(yīng)用前景。

[1]王彩霞.滌痰清熱化瘀解毒法治療面部中、重度痤瘡35例臨床觀察[J].河北中醫(yī),2009,31(7):1051.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著.臨床診療指南?皮膚病與性病分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:150-151.

[3]Haider A,Shaw JC.Treatment of acne vulgarism[J].JAM A,2004,292:726-735.

[4]劉力紅.思考中醫(yī):對(duì)自然與生命的時(shí)間解讀[M].廣西師范大學(xué)出版社,2006:369.

[5]崔海月,崔京男 ,王慶國(guó).補(bǔ)中益氣湯雙向調(diào)節(jié)的臨床運(yùn)用[J].遼寧中醫(yī)雜志,2008,35(10):1493-1494.

[6]李建志,劉旭紅,楊麗珍,等.11種中草藥抗菌作用實(shí)驗(yàn)研究[J].中醫(yī)藥信息,2009,26(3):82-83.