唐 華 李 文 顧柏林 周湘明 蘇州高新區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (蘇州 215009)

全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、炎癥、組織缺血壞死和再灌注損傷,嚴(yán)重者可進(jìn)展為多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)和多器官功能衰竭(multiple organ failure,MOF)。腦梗死后啟動(dòng)瀑布式炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),釋放多種炎癥介質(zhì),誘發(fā) SIRS,加重缺血性腦損傷,導(dǎo)致卒中進(jìn)展和臨床惡化。筆者 2010年 3月至2010年 12月應(yīng)用以活血化瘀藥物為基本配伍的血必凈注射液治療 43例腦梗死后 SIRS,并與常規(guī)治療組對(duì)照,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性腦卒中患者 73例,所有病例符合:①全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)[1],并經(jīng) CT/MRI證實(shí)。②1991年美國(guó)胸科學(xué)會(huì) /危重病醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)席會(huì)議提出的 SIRS標(biāo)準(zhǔn)[2]:體溫＞ 38℃或 ＜36℃;心率＞ 90次 /min;呼吸＞ 20次 /min,PaCO2＜ 32mm Hg;WBC＞ 12×109/L,幼稚細(xì)胞＞ 10%;具備上述 2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者。排除:意識(shí)障礙、嚴(yán)重肝腎功能損害、器質(zhì)性精神病、智能障礙者。所有患者隨機(jī)分成兩組,治療組:男 26例 ,女 17例 ,年齡 67.12± 8.51歲 ,病程 3±2.84年,SSS評(píng)分 24.16±3.04分。其中基底節(jié)區(qū) 25例,腦葉 6例,小腦 4例,腦干 3例,多發(fā)性腦梗死 5例。78例均發(fā)熱(T＞ 37.3℃ ),血 WBC(12.94± 3.36)×109/L,痰培養(yǎng)及尿培養(yǎng)陽性 27例(55.8%),對(duì)照組:男 18例 ,女 12例 ,年齡 66.47± 9.02歲 ,病程 3±3.21年,SSS評(píng)分 23.89±3.20。其中基底節(jié)區(qū) 18例,腦葉 4例,小腦 3例,腦干 2例,多發(fā)性腦梗死 3例。30例均發(fā)熱 (T＞ 37.3℃ ),血 WBC(13.01± 3.62)× 109/L,痰培養(yǎng)及尿培養(yǎng)陽性 18例(60.0%),兩組資料在年齡、性別、病情方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

治療方法 對(duì)照組常規(guī)給予抗血小板聚集、抗感染(根據(jù)藥敏或經(jīng)驗(yàn)用藥)、管理血壓、血糖、支持對(duì)癥治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用血必凈注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字 Z20040033)50mL靜滴,每日 2次,連續(xù) 12d。記錄藥物不良反應(yīng)。

觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)體溫及生命體征,記錄治療后體溫恢復(fù)(至 T≤ 37.3℃連續(xù) 3d)時(shí)間,治療前、治療 12d分別測(cè)定血 WBC、血液流變學(xué)、CRP、D-dimer、有肺部、泌尿系感染者做痰或氣道分泌物、尿液細(xì)菌培養(yǎng)。治療前、及第 12天行神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(Scale of neurologic deficit grade,SSS)[3]評(píng)分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料用表示,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)法,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果 治療前后兩組臨床指標(biāo)比較:兩組治療后體溫恢復(fù)天數(shù)為(3.31±1.36,5.72±1.57,P＜0.01),治療組退熱作用優(yōu)于對(duì)照組。治療組治療后WBC計(jì)數(shù)、CRP、全血粘度 (低切、高切 )、D-dimer、培養(yǎng)陽性率較治療前顯著降低。治療后治療組 WBC計(jì)數(shù)、CRP、全血粘度 (低切 )、D-dimer、培養(yǎng)陽性率與對(duì)照組比較,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表1)。

表1 治療前后兩組臨床指標(biāo)比較

治療前后兩組 SSS評(píng)分:治療組、對(duì)照組治療第12d,SSS評(píng)分均較前降低 (15.13± 3.21,24.16± 3.04,18.22± 2.93,23.89± 3.20,P ＜ 0.05)。 治療后 ,治療組 SSS評(píng)分較對(duì)照組降低更顯著(15.13±3.21,18.22± 2.93,P ＜ 0.05,見表 2)。

表2 兩組治療前后 SSS評(píng)分比較

討 論 急性腦梗死誘發(fā) SIRS臨床常見,致殘率和死亡率高。血流中斷、再灌注及血腦屏障破壞,TNF-α、IL-1 β、IL-6、IL-8等細(xì)胞因子過度釋放 ,導(dǎo)致全身代謝亢進(jìn)、微血管受損、心肌抑制、血流動(dòng)力學(xué)改變,損傷心、肺、肝、腎功能,進(jìn)而發(fā)展為 MODS[4]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,“瘀血”為中風(fēng)病最常見的病理產(chǎn)物,又是某些疾病的致病因素。卒中多發(fā)于老年人,氣虛血行遲滯,加之偏癱臥床、意識(shí)障礙、吞咽困難、嘔吐及胃管反流誤吸、留置導(dǎo)尿等,常并發(fā)肺炎、尿路感染、深靜脈血栓,出現(xiàn)發(fā)熱、咳痰、下肢腫脹,累及更多臟器功能,變生出“痰、火、濕、熱”等病理產(chǎn)物,病情更加復(fù)雜。研究表明,血瘀證與血小板聚集功能、凝血功能、血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān),也有認(rèn)為活血化瘀治療中風(fēng)可能作用于損傷級(jí)聯(lián)反應(yīng)的炎癥及程序性細(xì)胞死亡階段[5]。多數(shù)活血藥還具有止痛、止血、疏通經(jīng)絡(luò)、祛瘀生新、抗炎消腫、安神鎮(zhèn)靜等多種作用。

血必凈注射液以血府逐瘀湯為基礎(chǔ),主要成分為丹參、赤芍、當(dāng)歸、川芎、紅花。雖然都是活血化瘀藥,又有各自不同的機(jī)制和作用特點(diǎn):丹參能抑制血小板合成及 TXA2釋放;赤芍抗血小板聚集、改善肺循環(huán),提高 PaO2;川芎類似于鈣離子拮抗劑,有緩解血管痙攣、擴(kuò)張血管的作用;紅花降低血管通透性、減少血管內(nèi)液體滲出。當(dāng)歸能抗心肌缺血、改善外周循環(huán)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)血必凈可提高特異性免疫功能,消除內(nèi)毒素、減少細(xì)胞因子及炎癥遞質(zhì)釋放,保護(hù)組織器官[6]。血必凈能降低血脂、纖維蛋白原、TNF-α,有抗動(dòng)脈硬化作用[7];并能有效降低肺血管阻力、促進(jìn)肺泡氧合、改善呼吸衰竭患者的氧代謝[8]。本研究發(fā)現(xiàn),血必凈注射液能降低腦梗死后 SIRS患者的血液粘滯度,抑制凝血功能,同時(shí)降低外周血白細(xì)胞、CRP等炎癥標(biāo)志物;與常規(guī)抗生素治療相比,治療后細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率明顯增加,體溫能更快恢復(fù)正常。因此,血必凈注射液可改善腦梗死后全身炎癥反應(yīng),阻止 SIRS進(jìn)展為 MODS,并促進(jìn)腦梗死患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。

[1]全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381-383.

[2]Bone RC,Balk RA,Cerra FB,et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. American College of Chest Physician/Society of Critical Care M edicine Consensus Conference[J].Chest,1992,101:1644.

[3]陳清棠.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29:381.

[4]王 松,郭洪志.急性腦梗死誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征致多器官功能衰竭綜合征的臨床研究[J].臨床神經(jīng)病學(xué),2004,17(6):411-413.

[5]沈思鈺,傅曉東,商 瑋,等.活血化瘀在腦缺血作用機(jī)制的探討與分析.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2006,30(4):322-326.

[6]李志軍,孫之瑩,英云良,等.血必凈注射液防治家兔應(yīng)激性臟器損傷的研究[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18(2):105-108.

[7]曾德珍,郭 軍,張 謙,等.血必凈注射液對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛患者血液流變學(xué)及 TNF-α的影響[J].陜西中醫(yī),2009,30(6):649-651.

[8]張 彬,趙宏勝,金愛萍,等.血必凈注射液對(duì)呼吸衰竭患者氧代謝的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2009,38(5):564-576.