張六伢 謝宗濤 顧丹鳳 王志強(qiáng)

(蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院，江蘇 無錫 214062)

臨床工作中常遇見食道癌可行手術(shù)切除，但肺功能較差的高齡患者。開胸術(shù)對(duì)肺功能要求高，手術(shù)中創(chuàng)傷大，術(shù)中、后對(duì)患者肺功能的影響較大。而相對(duì)擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證的方法之一就是進(jìn)行有效的手術(shù)前后肺功能鍛煉，肺功能測定常規(guī)應(yīng)用于胸心外科手術(shù)適應(yīng)證的評(píng)估。本試驗(yàn)手術(shù)前后采用多種呼吸功能鍛煉方法，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 44例肺功能差，最大通氣量占預(yù)計(jì)值百分比(MVV)為35%≤MVV≤50%，爬樓試驗(yàn)＜4樓的高齡低肺功能食管中下段癌患者，根據(jù)入院日期隨機(jī)交叉分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各22例，兩組患者年齡、性別、手術(shù)方式比較均無顯著性差異(P＞0.05)。其中男24例，女20例;72～86歲，平均年齡77.5歲;食管下段賁門部癌10例，食管下段癌15例，食管中段癌19例;吸煙患者20例，不吸煙者24例;有慢支肺氣腫病史12例，其中合并陳舊性肺結(jié)核病例5例，肺癌術(shù)后2年病例1例(行右上肺葉切除)?；颊呔?jīng)左胸手術(shù)，主動(dòng)脈弓下或弓后吻合的18例，主動(dòng)脈弓上或胸頂吻合的26例，均使用機(jī)械吻合器行殘余胃食管吻合。

1.2 肺功能鍛煉方法 試驗(yàn)組均于手術(shù)前2 w開始進(jìn)行肺功能鍛煉，手術(shù)后1 w時(shí)結(jié)束，鍛煉方法有:①縮唇呼吸:囑患者用鼻深吸氣，鼓起上腹部，屏氣2～3 s，然后通過縮唇的嘴唇慢慢呼氣，邊呼氣邊計(jì)數(shù)，數(shù)到第7后做一個(gè)“撲”將氣呼出，吸氣與呼氣時(shí)間為1∶2。②加壓腹式呼吸:患者仰臥，放松所有的輔助呼吸肌群，腹部放置一個(gè)沙袋(重3 kg)，吸氣時(shí)保持胸部不動(dòng)，腹部上升鼓起，呼氣時(shí)盡量將腹壁下降為舟狀腹，呼吸頻率由快到慢，最終至每分鐘9次左右。③有效咳嗽:患者深吸氣屏住，聲門緊閉，使膈肌抬高以增加胸內(nèi)壓，然后聲門打開咳嗽，使氣體或痰液沖出〔1〕。④肺功能鍛煉儀:我院購置的肺功能鍛煉儀，患者取坐位在深呼氣后，作最大力氣的深吸氣，并觀察吸氣量，以最低達(dá)2 L為吸氣成功，5次/min。上述每個(gè)動(dòng)作練習(xí)10 min，共40 min，術(shù)前每日練習(xí)3次，術(shù)后每日2次。

1.3 肺功能檢查 采用美國Sensor Medics公司的Vmax Series V6200 Autobox肺功能測量儀。對(duì)44例患者分別于手術(shù)前2 w、術(shù)前1 d及手術(shù)后1 w時(shí)行肺功能檢查，檢查指標(biāo):功能殘氣量(FRC)、殘氣量(RV)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、1秒率(FEV1/FVC)、用力呼氣中段流量(FEF75/25)、最大自主通氣量(MVV)、肺總量(TLC)、CO彌散量(DLCO)。

1.4 動(dòng)脈血?dú)夥治黾把躏柡投葯z測 采用美國ABBOTT i-STAT自動(dòng)血?dú)夥治鰞x及i-STAT EG7+血?dú)夥治隹?，所檢測的指標(biāo)為:PaO2、PaCO2及 SaO2。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)用x±s表示，采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，組間差異性比較進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。。

2 結(jié)果

2.1 肺功能指標(biāo)比較 入院時(shí)兩組肺功能無顯著性差異(P ＞0.05);試驗(yàn)組手術(shù)前1 d肺功能FEV1、FVC、FEF、MVV 及DLCO較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，血?dú)夥治鲆灿泻棉D(zhuǎn)，術(shù)后1 w較手術(shù)前1 d無顯著性差異(P＞0.05);對(duì)照組手術(shù)后FEV1、FVC、TLC、MVV及DLCO較手術(shù)前顯著下降，血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)亦降低;實(shí)驗(yàn)組術(shù)后肺功能指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05);兩組資料 FEV1/FVC、FRC及 RV均無明顯變化。見表 1，表 2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 1 w時(shí)試驗(yàn)組有4例左下肺不張并少許胸腔積液，各型心律失常3例;對(duì)照組6例左下肺不張并胸腔內(nèi)少至中量積液(其中1例在實(shí)驗(yàn)結(jié)束后形成慢性膿胸)，雙下肺斑片狀感染3例，各型心律失常5例，試驗(yàn)組較對(duì)照組并發(fā)癥明顯減少，分別為7和14例，占31.8%及63.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.46，P=0.034)。

表1 兩組患者手術(shù)前后肺功能的比較(x ± s，n=22)

表2 兩組患者手術(shù)前后血?dú)夥治霰容^(x ± s，n=22)

3 討論

臨床工作中常遇見肺功能較差的高齡食管癌患者。決定食管手術(shù)適應(yīng)證時(shí)，年齡不是絕對(duì)因素，重要的是心肺等重要臟器的功能狀況。老年人隨年齡增加可出現(xiàn)肺通氣功能和彌散功能減退〔2〕。外科手術(shù)切除是治療食管癌的主要手段，對(duì)高齡低肺功能患者，黏膜纖毛功能和保護(hù)性咳嗽反射敏感性降低，術(shù)后更是不可避免地出現(xiàn)肺功能進(jìn)一步受損，易并發(fā)肺不張、肺炎、胸腔積液、心律失常等并發(fā)癥。加強(qiáng)圍術(shù)期呼吸功能，能降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生〔3〕。

進(jìn)行呼吸功能鍛煉，在于通過主動(dòng)深呼吸，達(dá)到增強(qiáng)和鍛煉呼吸肌耐力和力量的目的。手術(shù)前肺功能鍛煉能明顯改善肺通氣功能，實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行2 w的呼吸功能鍛煉，患者肺功能FEV1、FVC、FEF、MVV 及 DLCO 分別平均增加了 37%、32%、64%、28%、22%，說明患者肺功能較鍛煉前得到明顯改善。手術(shù)后1 w時(shí)，由于開胸手術(shù)對(duì)肺功能的損害，加上患者手術(shù)后疼痛，胸腔積液等肺部并發(fā)癥，致肺功能有減低，但仍較術(shù)前1 d肺功能指標(biāo)無明顯差異，這反映了患者雖進(jìn)行了手術(shù)，而對(duì)肺功能的影響不明顯，同時(shí)仍高于入院時(shí)指標(biāo)。對(duì)照組手術(shù)后FVC、FEV1和MVV明顯降低，說明術(shù)前呼吸功能的代償能力很差，咳嗽能力和深呼吸能力很低，術(shù)后早期易發(fā)生肺部并發(fā)癥，有報(bào)道〔4〕顯示賁門癌經(jīng)腹根治術(shù)后 FVC、FEV1、MVV、DLCO 均較術(shù)前有顯著性降低，第1 s用力肺活量(FEV1)從(91.42±11.45)變?yōu)?74.04±13.12)。呼吸鍛煉，能使占吸氣功能80%的膈肌主動(dòng)收縮，使呼吸頻率下降，潮氣量增加，肺泡通氣量增加，改善通氣功能的動(dòng)力，使胸廓進(jìn)行最大限度的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺部擴(kuò)張，提高肺和胸廓的順應(yīng)性。FEF是小氣道排痰能力的敏感指標(biāo)，MVV的減小和呼吸困難直接相關(guān)，肺總量TLC在實(shí)驗(yàn)組變化不明顯，而對(duì)照組明顯減低，這些使得在未進(jìn)行呼吸功能鍛煉的對(duì)照組，表現(xiàn)在術(shù)后并發(fā)癥的明顯增高，高出試驗(yàn)組2倍。試驗(yàn)組因鍛煉為肺功能減退做了充分的代償準(zhǔn)備，從而預(yù)防和減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。實(shí)驗(yàn)中有8例患者由于停用鎮(zhèn)痛泵后，手術(shù)后前3 d出現(xiàn)明顯的胸部疼痛，執(zhí)行鍛煉不佳，予鎮(zhèn)痛治療后隨即又恢復(fù)呼吸鍛煉，可見術(shù)后保持有效鎮(zhèn)痛可促進(jìn)呼吸功能鍛煉的正常進(jìn)行。

肺功能鍛煉是胸心外科術(shù)前重要的準(zhǔn)備手段之一，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，能有效改善肺通氣和肺換氣，相對(duì)擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，對(duì)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。

1 房秀蓮，賈桂梅，陳 蕓.呼吸功能鍛煉對(duì)食管癌病人肺功能的影響〔J〕.護(hù)理研究，2006;20(9):2397-8.

2 周 怡，趙衛(wèi)國.老年肺功能改變及其與胸腹手術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性分析〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2007;27(10):1992-3.

3 郭金成，張利軍.高齡低肺功能食管癌患者圍手術(shù)期呼吸功能保護(hù)〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志，2009;9(5):435-6.

4 官文芳，蔡 丹，薛秉文.賁門癌患者手術(shù)前后肺功能觀察研究〔J〕.醫(yī)藥論壇雜志，2009;30(21):48-50.