尹 達(dá) 周旭晨 朱 晧 黃蓉翀 王少鵬 王俊杰 張佑生 賈玉卿 孫夢(mèng)涵

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 大連 116011)

非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)是高齡冠心病患者的主要表現(xiàn)形式，遠(yuǎn)期預(yù)后差。目前其治療方法主要為介入干預(yù)和藥物保守治療，然而如何選擇仍然爭(zhēng)議較多。高齡是冠心病介入治療遠(yuǎn)期死亡率和嚴(yán)重心血管不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，高齡冠心病患者PCI圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)更高。高齡也是抗凝治療發(fā)生出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，大多數(shù)患者難以耐受長(zhǎng)期藥物強(qiáng)化治療。本研究旨在探討僅對(duì)“罪犯病變”進(jìn)行姑息性PCI，對(duì)高齡(年齡＞80歲)急性NSTEMI患者的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 2008年9月至2009年11月我院診斷為急性NSTEMI的患者，符合以下入選標(biāo)準(zhǔn):年齡＞80歲、發(fā)病前心絞痛小于加拿大心血管病學(xué)會(huì)(CCS)2級(jí)、心功能小于〔紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)〕2級(jí)、無(wú)心源性休克、無(wú)活動(dòng)性出血、如合并惡性腫瘤需情況穩(wěn)定，預(yù)計(jì)存活時(shí)間大于1年、非規(guī)律透析。共84例入選，隨機(jī)分為姑息性PCI組(40例)和強(qiáng)化藥物組(44例)。兩組一般臨床資料無(wú)顯著差異。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 治療方法 PCI方法:患者術(shù)前均自愿簽署手術(shù)同意書。入院時(shí)給予“阿司匹林300 mg+氯吡格雷150～300 mg的負(fù)荷量”?！暗头肿痈嗡?.6 mg Q12h皮下注射”至術(shù)后3 d。術(shù)前接受“阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg大于5 d”，對(duì)比劑均選用等滲型“碘克沙醇注射液”。術(shù)前 2～4 h開始以“1 ml/min”的速度靜脈輸注“氯化鈉注射液”指數(shù)后6～12 h進(jìn)行“水化”。術(shù)中僅對(duì)“罪犯病變”行支架植入術(shù)。支架選擇“可降解涂層西羅莫司支架”及“微盲孔紫杉醇藥物涂層支架”。術(shù)后口服“阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg”3個(gè)月。藥物強(qiáng)化治療:患者入院時(shí)給予“阿司匹林300 mg+氯吡格雷150～300 mg的負(fù)荷量”。此后給予“阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg、硝酸鹽類血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、阿托伐他汀鈣10～20 mg”口服1年，目標(biāo)血壓控制于“130/80 mmHg”，目標(biāo)心率靜息時(shí)“50～60次/min”。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

住院期間兩組均無(wú)死亡、急性心梗、急性左心衰發(fā)生。隨訪1年后，與強(qiáng)化藥物組比較，姑息性PCI組患者心絞痛的發(fā)作程度〔加拿大心血管病學(xué)會(huì)分級(jí)(CCS)〕明顯減輕(2.96±0.85 vs 1.23±0.63，P=0.002)、急性左心衰(13.6%vs 5%，P=0.000 1)、急性心梗的發(fā)生率(6.8%vs 2.5%，P=0.02)顯著減少，生活質(zhì)量明顯提高。出血(4.5%vs 2.5%，P=0.08)、心源性死亡(6.8%vs 5%，P=0.11)和腎功惡化(2.3%vs 2.5%，P=0.38)兩組無(wú)顯著差異。

3 討論

高齡NSTEMI患者既往常有心力衰竭、心肌梗死及血運(yùn)重建史，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)較低，易發(fā)生嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ撸页：喜⒂胸氀?、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、腎功能不全等慢性疾病〔2〕。冠脈病變常以多支冠脈病變?yōu)橹?，血管直徑偏小，病變彌漫鈣化，同一血管常伴有多處病變〔3〕，病情復(fù)雜，預(yù)后不良。

高齡冠心病患者全身各臟器功能減退，對(duì)藥物的代謝功能較青壯年大大減退。對(duì)以強(qiáng)化抗凝、抗血小板為核心的冠心病二級(jí)預(yù)防治療難以耐受。大多數(shù)患者因出血、轉(zhuǎn)氨酶升高、腎功能惡化等藥物副作用而被迫停藥。高齡是抗凝治療導(dǎo)致出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OASIS5研究〔4〕中，應(yīng)用抗凝劑治療，65歲以上患者出血發(fā)生率明顯高于65歲以下患者。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是開通血管，挽救缺血心肌的有效方法。然而早期研究〔5〕顯示高齡是冠心病介入治療遠(yuǎn)期死亡率和嚴(yán)重心血管不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，與非老年患者相比，老年冠心病患者PCI圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)更高。裸支架時(shí)代〔2〕，高齡與低齡老年患者相比手術(shù)的成功率(97.4%vs 98.5%)、再狹窄率(11.19%vs 11.93%)相似，住院病死率(1.33%vs 0.10%)、出血并發(fā)癥(4.98%vs 1.00%)和1年病死率明顯升高(5.65%vs 1.41%)，提示高齡冠心病患者可以從支架治療中獲益，但PCI手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。隨著藥物洗脫支架應(yīng)用的廣為普及，75歲的老年患者因?yàn)槟I衰竭、糖尿病、高血壓、左心室功能不全和三支病變而致PCI風(fēng)險(xiǎn)更高〔6〕;與＜75歲的患者相比，住院期間和6個(gè)月的病死率更高，而隨訪6個(gè)月的主要心臟不良事件(MACE)發(fā)生率沒有明顯差異。

2009年TCT會(huì)議上發(fā)表的TRIANA研究收錄了2005～2007年23家西班牙醫(yī)院226例75歲或以上的發(fā)病時(shí)間在6 h以內(nèi)的急性心?；颊?，對(duì)直接PCI術(shù)及溶栓兩種主要開通閉塞血管的治療方式進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示兩組間主要終點(diǎn)(30 d死亡率、再梗或致殘性卒中)無(wú)差異(溶栓組25.4%;PCI組18.9%，P=0.21)，兩組間大出血比例(4.5%vs 3.8%;P=0.78)及輸血比例(3%vs 5.3%，P=0.35)沒有差異。此外，直接PCI術(shù)組腎衰比例未增加(6.1%vs 7.5%)。該研究顯示，在高齡老年急性心?；颊撸苯覲CI術(shù)優(yōu)于溶栓。Hosmane等研究〔7〕顯示，急性心肌梗死發(fā)生心源性休克的患者，采用經(jīng)皮冠脈介入治療，其長(zhǎng)期生存率似乎與年輕患者的相似。Merchant等〔8〕連續(xù)觀察了91例急性心肌梗死接受首次PCI的高齡患者和88例隨機(jī)選擇的擇期PCI的高齡患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組成功率均達(dá)90%以上。

在介入治療策略的選擇上，此類高危人群中，完全血管化的作法及其作用仍有爭(zhēng)議。Varani等〔9〕研究中356例＞80歲的患者中48%接受了完全再血管化，754例＜80歲的患者65%接受了完全再血管化，前者住院期間死亡和血管并發(fā)癥、30 d和12個(gè)月的病死率均高于后者。部分血管重建，強(qiáng)調(diào)對(duì)“罪犯血管、罪犯病變”的治療，術(shù)后患者可能仍會(huì)有一定的臨床癥狀，但發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大降低。老年冠心病患者LVEF＜40%、靶血管供應(yīng)大范圍心肌區(qū)域或合并急性冠脈綜合征均應(yīng)考慮部分血運(yùn)重建〔10〕。由于高齡冠心病患者的以上特點(diǎn)，完全血運(yùn)重建會(huì)面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)和困難，而部分血管重建成功率高、風(fēng)險(xiǎn)降低，是否進(jìn)行完全再血管化應(yīng)權(quán)衡臨床得失。

本研究入選的患者盡管伴有復(fù)雜的并發(fā)癥但臨床情況相對(duì)穩(wěn)定。在治療策略上，采取了在最短的時(shí)間內(nèi)、應(yīng)用最少的造影劑、最短的支架長(zhǎng)度治療罪犯病變，并不強(qiáng)調(diào)罪犯血管的完全重建的治療策略，所有接受PCI的患者均獲得了手術(shù)成功。所選用的支架可在短期內(nèi)形成內(nèi)皮化，盡可能縮短雙聯(lián)抗血小板藥物的應(yīng)用時(shí)間。隨訪1年時(shí)姑息性PCI組較藥物強(qiáng)化治療組的死亡率無(wú)顯著差異，出血、腎功惡化等嚴(yán)重并發(fā)癥并未增加，患者的心絞痛的程度、心衰的發(fā)作、急性心梗的發(fā)生明顯改善，生活質(zhì)量獲得顯著提高。

隨著介入醫(yī)生技術(shù)的不斷提高，介入器械的飛速發(fā)展，以往的復(fù)雜病變逐漸變得相對(duì)簡(jiǎn)單，PCI的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。AHA/ACC治療指南也提出適宜血運(yùn)重建并且同意進(jìn)行介入治療的高齡患者，應(yīng)有機(jī)會(huì)被選擇進(jìn)行介入治療。故高齡本身并非是PCI的禁忌證，對(duì)于高齡合并NSTEMI患者，PCI是當(dāng)前臨床實(shí)踐中成功率高而病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率可以接受的治療手段。對(duì)于慎重選擇的高齡患者可從中獲益。

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