韓海玲 孫玉芹 宋文剛 朱玉紅 呂冬燕 朱艷彬 何海濤 姜 欣

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院心腦科，吉林 吉林 132011)

難治性充血性心力衰竭(RHF)是大多數(shù)心臟疾病的歸宿，也是主要的致死原因。近來研究發(fā)現(xiàn)，許多非甲狀腺疾病，特別是RHF患者常出現(xiàn)甲狀腺激素水平的異常改變，特別是T3水平的降低、TSH正?；蚵越档团cRHF的發(fā)生與發(fā)展具有一定的關(guān)系〔1～3〕。臨床上RHF患者是否需要甲狀腺激素補充治療，是目前仍存在爭論的問題。本文旨在探討RHF患者血清甲狀腺激素水平及甲狀腺素治療后的變化，并為小劑量甲狀腺激素治療RHF提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對象 選擇2005年10月至2009年10月在本院心內(nèi)科住院的RHF無甲狀腺疾病史患者。心功能分級采用NYHA標(biāo)準(zhǔn)均達(dá)到3～4級。RHF患者經(jīng)放免法測定血漿T3、T4、TSH，符合SES診斷者隨機分為2組:治療組100例，男66例，女34例，年齡44～81歲，平均(65±14)歲;心功能3級30例，4級70例;其中冠心病38例，高血壓性心臟病32例，肺心病22例，擴張型心肌病8例。對照組94例，男62例，女32例，年齡44～85歲，平均(63±15)歲;心功能3級22例，4級72例;其中冠心病40例，高血壓性心臟病32例，肺心病18例，擴張型心肌病4例。所有對象均排除甲狀腺疾病、急性心肌梗死、嚴(yán)重肝、腎疾病、腫瘤、全身免疫性疾病，且均未服用影響甲狀腺功能的藥物。兩組年齡(均為中老年人，其中60歲以上治療組占84%，對照組占83%)、性別、心功能分級及血漿T3、T4、TSH水平無明顯差異。

1.2 用藥及給藥方法 對照組給予常規(guī)抗CHF治療。治療組在常規(guī)抗CHF治療的基礎(chǔ)上，每天早晨餐后服用左甲狀腺素鈉(優(yōu)甲樂片，德國默克公司生產(chǎn)，25μg/片)12.5μg。

1.3 觀察指標(biāo) 患者入院時檢查血漿T3、T4、TSH，以后每周復(fù)查1次。入院時及治療2 w后經(jīng)超聲心動圖(美國惠普公司HP2100型彩色多普勒超聲心動圖儀)確定左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，進(jìn)一步計算心排血量(CO)，根據(jù)以上指標(biāo)判定左心收縮功能。采用脈沖多普勒將取樣容積置于二尖瓣口測量心室舒張時快速充盈期和心房收縮期血流速度比值(E/A)，用以評定左心舒張功能。心臟功能判斷標(biāo)準(zhǔn)，顯效:臨床癥狀、體征明顯改善，心功能提高2級以上;有效:臨床癥狀有所改善伴心功能提高1級以上;無效:心功能改善不足1級者;惡化:心功能下降1級以上。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料數(shù)據(jù)以x±s表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，比較采用U檢驗。

2 結(jié)果

服藥后兩組心功能改善情況比較見表1。服藥前后兩組心功能指標(biāo)比較見表2。服藥前后兩組血清甲狀腺功能指標(biāo)比較見表3。

表1 服藥后兩組心功能分級變化比較(n)

表2 服藥前后兩組心功能指標(biāo)比較(x±s)

表3 服藥前后兩組血清甲狀腺功能指標(biāo)比較(x±s)

3 討論

重癥心衰及其并發(fā)癥除引起心肌損害外，還將影響到神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，造成對機體的損害和內(nèi)環(huán)境的失衡，導(dǎo)致T4分泌減少，5'-脫碘酶活性降低，使 T4轉(zhuǎn)化為 T3減少〔4〕，表現(xiàn)為T3、T4下降;重癥心衰在應(yīng)激狀態(tài)下，通過單胺神經(jīng)元使h-TSH分泌減少，從而降低T3、T4水平。

甲狀腺激素可直接影響心臟和外周血管系統(tǒng)，增加心肌收縮力，提高心率，擴張外周動脈，增加心輸出量〔5〕。有報道顯示，甲狀腺激素的變化是心衰引起的繼發(fā)性和暫時性改變，它和其他心衰后引起的神經(jīng)體液改變類似，可能是機體的應(yīng)激反應(yīng)，對血流動力學(xué)起代償作用。但過度的甲狀腺激素分泌障礙也可導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生，并使原有疾病加重。甲狀腺激素分泌障礙對CHF的不良作用包括全身血管阻力增加，舒張壓升高，心肌收縮力降低，血清膽固醇水平升高及紅細(xì)胞2，3-二磷酸甘油降低，從而使更多的心肌組織發(fā)生損害，加重心衰，造成惡性循環(huán)，使心衰不易糾正〔6〕。本文結(jié)果顯示，RHF時血清甲狀腺激素發(fā)生改變，主要是FT3水平明顯降低，而且隨著心衰程度的加重，F(xiàn)T3水平下降程度越明顯，與文獻(xiàn)報道一致〔2，4〕。甲狀腺激素通過影響心室功能、外周血管阻力以及交感-腎上腺素系統(tǒng)功能而作用于全身心血管系統(tǒng)。目前認(rèn)為RHF伴發(fā)SES的機制可能有:①心衰時兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇分泌增加，抑制T4轉(zhuǎn)為T3。②T3的清除率增加，導(dǎo)致血漿T3水平降低。③組織缺氧使外周T4的脫碘途徑發(fā)生改變，由5'位轉(zhuǎn)為5位脫碘，使無活性的rT3生成增多，有活性的T3減少。④營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，甲狀腺激素合成之后分泌入血，大部分與血漿中蛋白質(zhì)結(jié)合。CHF患者由于進(jìn)食量下降，營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，加上組織缺氧和蛋白質(zhì)合成減少，導(dǎo)致甲狀腺激素代謝途徑障礙。⑤甲狀腺激素受體的改變:CHF患者受體密度顯著升高，與T3具有較高的親和力，也可導(dǎo)致血漿T3水平下降〔2〕。T3降低的程度與RHF嚴(yán)重程度及存活時間密切相關(guān)，是危重疾病損傷性結(jié)果。有報道，心功能3～4級的患者甲狀腺激素異常發(fā)生率達(dá)44.0% ～68.9%，以冠心病、高血壓性心臟病引起的異常更多見〔4～6〕。

本組患者血清TT4、FT4在發(fā)病前降低，血清TT3、FT3水平在發(fā)病前呈顯著降低，抗心衰治療的同時補充小劑量甲狀腺素后，甲狀腺激T3、T4的水平接近或達(dá)到正常水平;LVE明顯改善，與文獻(xiàn)報道相符〔2〕。在常規(guī)抗心衰的基礎(chǔ)上，補充小劑量甲狀腺激素后，可見甲狀腺激素接近或達(dá)到正常水平，且心力衰竭得到明顯改善。由此說明，甲狀腺激素在心力衰竭的發(fā)生過程中起了一定的作用，心臟即是甲狀腺激素最重要的靶器官之一。本文治療組患者應(yīng)用小劑量甲狀腺素后，LVEF及E/A明顯增加，從而進(jìn)一步證實了甲狀腺素有正性肌力及降低外周血管阻力的作用〔3〕。其主要機制可能是:(1)T3能加強單個心肌細(xì)胞的收縮力并使血管平滑肌舒張;(2)T3能增強心肌細(xì)胞膜和肌質(zhì)Ca2+-ATP酶的活性，對Na+、K+、Ca2+通道有直接作用，加強心肌收縮力，從而改善心功能;(3)甲狀腺素可增加β受體密度，從而改善DCM患者伴隨的β受體下調(diào)，增加心肌的收縮力;(4)心衰伴甲狀腺水平低下，治療后大部分病例甲狀腺素水平上升，說明心衰引起的繼發(fā)性暫時性甲狀腺水平低下，可能是機體的應(yīng)激反應(yīng)早期對血流動力學(xué)起代償作用，過度變化可加重心衰，造成惡性循環(huán)，此時補充甲狀腺素效果也差〔7，8〕。

本研究顯示，應(yīng)用小劑量甲狀腺素治療心衰，可使心功能明顯改善，LVEF及E/A增加，均明顯優(yōu)于對照組。說明小劑量甲狀腺素治療心衰是有效的，充血性心力衰竭患者在治療時期加用小劑量甲狀腺素治療有積極意義。但是甲狀腺激素能否作為治療心衰的常規(guī)用藥，其遠(yuǎn)期療效、不良反應(yīng)方面的評價如何，仍有待臨床進(jìn)一步研究。

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8 袁慶新，劉 超.甲狀腺激素對心血管系統(tǒng)影響的新認(rèn)識〔J〕.國外醫(yī)學(xué)·內(nèi)科學(xué)分冊，2004，31(8):327-30.