趙 靜 李文勝 劉 剛

(新疆石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832008)

巨塊型宮頸癌是指局部腫瘤直徑≥4 cm的宮頸癌，腫瘤原發(fā)灶體積較大且多伴有感染和活動性出血，即使早期手術，風險亦很大，約35%的患者治療后會出現復發(fā)〔1〕。本文通過術前高劑量率后裝放療，使腫塊縮小后再行手術，提高了手術成功率和療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1998年6月至2004年10月收治的47例老年巨塊型宮頸癌患者，全部患者均經病理學證實，宮頸腫瘤直徑≥4 cm(B超和婦檢證實)，臨床分期為Ⅰ～Ⅱa期(FIGO分期)，均為初治病例，治療前未接受過化療或放療等治療。臨床均有不規(guī)律出血。腹部超聲、胸部X線攝片未見轉移征象，肝腎功正常，體能狀態(tài)評分0～1分(ECOG法)。

將47例患者隨機分為術前高劑量率組織間放療(interstitial，INT)組 24例和腔內放療(intracavitary brachytherapy，ICBT)組23例。INT組:年齡28～61(平均44)歲;臨床分期:Ⅰ期8例，Ⅱa期16例;臨床分型:外生型15例，內生型9例;病理類型:鱗癌19例，非鱗癌5例;病理分級:高分化1例，中分化17例，低分化6例;11例失血性貧血，活動性出血6例。ICBT組:年齡26～65(平均42歲);臨床分期:Ⅰ期9例，Ⅱa期14例;臨床分型:外生型16例，內生型7例;病理類型:鱗癌17例，非鱗癌6例;病理分級:高分化2例，中分化14例，低分化7例;12例失血性貧血，活動性出血7例。

1.2 方法 采用WDHDR-18后裝治療機，192銥放射源，對巨塊型宮頸癌行術前放療。INT組視腫塊體積插2～5根針狀施源器，針間距10 mm，每周1～2次，每次給予腫瘤消除劑量DT:10～15 Gy，共治療1～3次，總劑量為20～30 Gy，1～3 w 完成。采用巴黎劑量學系統(tǒng)實現劑量優(yōu)化，具體操作方法同文獻〔2〕。ICBT組施源器為陰道球和宮腔管，A點(陰道腔內宮口上2 cm，宮頸管旁開2 cm)每周1～2次，每次6～7 Gy，照射總劑量為18～30 Gy，1～3 w完成。放療結束后1～2 w行廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清掃術。視術后病理情況，有高危因素者予術后輔助性放療和(或)化療，無高危因素者隨診。

1.3 療效評估 根據兩組放療前和手術前婦檢、B超綜合判定局部腫物變化情況。按國際抗癌協(xié)會(UICC)療效評定標準，將其分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無變化(SD)和惡化(PD)。標準為:腫瘤完全消失為CR;腫瘤縮小達50%以上為PR;腫瘤縮小不足50%或增大＜25%，無新的病灶出現為SD;腫瘤增大＞25%或出現新的病灶為PD。臨床有效為CR+PR，無效為SD+PD。組織學完全緩解(組織學CR)是指手術后組織學證實無癌存在。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件包。描述性統(tǒng)計分析采用頻數、比例、均數和標準差分析;兩組治療前后腫瘤大小的改變用配對樣本的t檢驗，毒副反應及術后病理高危因素組間比較采用R×C列聯(lián)表χ2檢驗。

2 結果

2.1 療效觀察 兩組治療前后腫瘤大小見表1。INT組臨床CR與PR分別是16.7%(4/24)和83.3%(20/24)，SD與PD分別為0和0，組織學CR為8.9%(2/24)。ICBT組臨床CR與PR分別是4.3%(1/23)和69.6%(16/23)，SD與PD分別為26.1%(6/23)和0，組織學CR為0。

表1 兩種方法治療前后腫瘤比較(x±s)

2.2 并發(fā)癥 INT和ICBT兩組大部分患者治療期間近期反應為Ⅰ°骨髓抑制、放射性膀胱炎及放射性直腸炎，經對癥處理后均恢復正常。1例Ⅱ°放射性直腸炎經積極治療未影響手術。未見遠期并發(fā)癥。毒副反應的分級根據WHO制定的毒副反應分級標準。見表2。

表2 放療后近期毒副反應的情況(n)

2.3 手術情況 兩組患者均按宮頸癌根治術規(guī)范完成手術，未發(fā)生大出血及輸尿管、膀胱和直腸的損傷。見表3。

表3 兩組手術情況的比較(x±s)

2.4 術后情況 手術后患者INT組2例、ICBT組1例因肥胖原因，手術刀口延期愈合1 w，余患者手術切口如期愈合。分析高危病理因素發(fā)生率，兩組比較均無顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組高危病理因素的比較(n)

2.5 隨訪 47例患者均有隨訪資料。隨訪時間至2005年8月，隨訪方式為復診或電話訪問。最終失訪者2例(按截尾數據處理)，隨訪率為95.8%(45/47)，中位隨訪時間為32.8個月(10～62個月)。

3 討論

放療是宮頸癌治療的主要方法，高劑量率ICBT是宮頸癌根治性放療不可缺少的部分。大量文獻表明，術前高劑量率的腔內近距離放療適合所有宮頸癌患者，尤其宮頸癌灶較大或結節(jié)型，宮旁受侵明顯的患者〔3〕。一般情況下臨床上FIGO分期0～Ⅱa期行手術治療，但對于巨塊型宮頸癌，因局部腫塊大(有些患者腫塊凸向陰道，甚至填充陰道)且多伴有活動性出血或感染，給手術帶來一定的難度。后裝放療由于宮頸局部巨大腫塊，宮頸外口顯示不清，給放置陰道或宮腔施源器帶來一定困難，每次后裝腔內置管治療后，隨腫瘤體積的變化，A點人為因素很大，勢必造成A點劑量的不確定性。

1985年ICRU發(fā)表了針對宮頸癌近距離治療的38號報告〔4〕，該報告對宮頸癌治療中的技術、時間劑量模式、治療處方等做了詳細的規(guī)定，推薦使用高劑量體積、治療體積、照射體積等劑量參考面的概念。臨床上治療體積是由臨床醫(yī)生根據治療目的確定的劑量所包括的體積，瘤體內高劑量體積為治療體積劑量的150%或200%所包繞的體積，可以解釋腫瘤的效應。宮頸巨塊型腫瘤應用組織間插值，腫瘤體積接受的劑量是所給治療劑量的1.5～2倍，這也說明INT組CR及有效率也較ICBT組高。INT組組織學CR為8.9%，ICBT組為0?？梢姡琁NT組與治療前腫瘤相比，在腫瘤縮小直徑、體積及縮小百分比方面，差異均有顯著性。INT組與ICBT組比較，差異也有顯著性。

Alezra〔5〕等研究發(fā)現，分次腔內置管時A點劑量變化達－33% ～35%，瘤體內劑量不均勻。Kim〔6〕研究腔內照射常規(guī)梨形劑量分布可能不能完全包括大體積腫瘤，成為腫瘤未控和復發(fā)的重要原因，以上兩點也是造成ICBT組CR及有效率較INT組低的原因之一。由于INT組每次給予腫瘤的消除劑量，瘤體縮小顯著，且對活動性出血患者，亦有很好的止血效果。本文中治療前后腫瘤比較，INT組腫瘤消退較ICBT組明顯，有顯著性差異。

有學者〔7〕報道，巨塊型宮頸癌術前行高劑量率腔內放療后有利于手術的順利進行，放療的反應多為輕度，不影響日常生活和進一步治療。但臨床CR及有效率均不高。本文采用INT的方法對巨塊型宮頸癌行術前放療，CR、PR為16.7%(4/24)和83.3%(20/24)，ICBT組為4.3%(1/23)和 69.6%(16/23)有顯著性差異(P＜0.05)。INT組SD、PD均為0;ICBT組為26.1%(6/23)和0。SD差異有顯著性。

兩組患者近期毒副反應發(fā)生率低，以Ⅰ度骨髓抑制和直腸反應、膀胱反應為主，不影響后裝治療及根治術的順利進行，手術并發(fā)癥和術中出血也無增加，手術切口大部分如期愈合。遠期并發(fā)癥主要是放射性直腸炎和膀胱炎，放射性直腸炎常出現于放療后6～18個月，大部分輕癥患者可在4～18個月內好轉或痊愈。放射性膀胱炎較前者少見，多數發(fā)生在放療1年以后。出血持續(xù)時間平均2.5年。因此，行宮頸癌放療時應注意保護直腸和膀胱，減少照射所導致的損害〔8〕。兩組中位隨訪時間為32.8個月，未發(fā)生遠期放療并發(fā)癥。可能與術前放療的劑量低有關。本文結果顯示，INT、ICBT兩組放射性直腸反應分別為12.5%和15.0%，放射性膀胱反應發(fā)生率分別為8.3%和8.7%。

兩組行術前放療2～3 w后均能順利完成廣泛全子宮切除加盆腔淋巴清掃術。INT組手術時間縮短(3.58±1.08)h，術中出血量減少(395.1±219.8)ml，術后拔尿管時間縮短(11.56±6.37)d，尿潴留的發(fā)生率減少33.3%(8/24)。除尿潴留外，兩組比較均有顯著性差異。兩組術后病理高危因素發(fā)生率相似，與高劑量后裝治療的特點有關(放射劑量與距離的平方成反比)。

綜上所述，巨塊型宮頸癌根治術前適當劑量放療在縮小局部腫瘤、降低癌細胞活性、止血、改善手術條件和防止術中播散等方面有一定的作用。因此，宮頸癌根治術前適當劑量高劑量率后裝放療是Ⅰ～Ⅱa期巨塊型宮頸癌較理想的治療方法，組織間插值放療優(yōu)于腔內放療值得臨床推廣應用。

1 Huang HJ，Chang TC，Hong JH.Prognostic value of age and histologic type in neoadjuvant chemotherapy plus radical surgery forbulk(≥4cm)stageⅠb andⅡa cervical cancer〔J〕.Int J Gynecol Cancer，2003;13(2):204-11.

2 趙 靜.梁秋菊.楊朝群等.后裝組織間插值治療外生型宮頸癌的臨床應用及方法〔J〕.中國綜合臨床，2004;12(20):1141.

3 Datta NR.From'points'to'profiles'in intracavitary brachy-therapy of cervical caner〔J〕.Curr Opin Obstet Gynecol，2005;17(1):35-41.

4 International Commission on Radiation Units and Measurements.Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy in gynaecology〔R〕.ICRU Rep ort 38.Maryland:ICRU，1985.

5 Alezra D，Rabin T，Levine D，et al.Comparison of Orthogonal Radiography and 3D CT-based treatment planning in HDR brachytherapy of cervix cancer〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006;66 Suppl:407.

6 Kim RY，Pareek P.Radiography-based treatment planning compared with computed tomography(CT)-based treatment planning for intracavitary brachytherapy in cancer of the cervix:analysis of close-volume histograms〔J〕.Brachytherapy，2003;2:200-6.

7 郭小青，蔡 華，段雪英，等.不同后裝方式治療宮頸癌比較〔J〕.實用癌癥雜志，2004;19(2):201.

8 Decker MA，Burke JJ.Completion hysterectomy after radiation therapy for bulky cervical cancer stagesⅠb，Ⅱa，andⅡb:complications and survival rates〔J〕.Am J Obstet Gynecol，2004;191(2):654-8.