朱江帆 徐曼珠 馬穎璋 戴國(guó)清

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院普外科,上海 200120)

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬變門靜脈高壓癥的主要死因。外科治療的目的是采取各種措施阻止致命性大出血。脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)是門靜脈高壓癥出血并發(fā)癥的手術(shù)方式之一。2002年我們報(bào)道了手助腹腔鏡脾切除及賁門周圍血管離斷術(shù)[1],在此基礎(chǔ)上探討先離斷脾門的腹腔鏡巨脾切除技術(shù)。2006年 8月 ～2009年 12月,用脾門先離斷技術(shù)完成手助腹腔鏡巨脾切除 16例,術(shù)中出血少,降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 16例,男 12例,女 4例。臨床診斷均為肝硬變門靜脈高壓癥、巨脾、脾功能亢進(jìn)?；厩闆r見(jiàn)表1。

病例選擇:基本原則同常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)。肝功能均為 Child A或 B級(jí)。無(wú)明顯腹水,血清總膽紅素基本正常,血清轉(zhuǎn)氨酶無(wú)明顯升高;凝血酶原時(shí)間在20 s以下。對(duì)脾臟大小無(wú)特殊要求。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備:通過(guò)內(nèi)科治療使病人情況基本達(dá)標(biāo)。有明顯貧血者,需術(shù)前多次輸注紅細(xì)胞懸液,使血紅蛋白達(dá) 100 g/L以上;對(duì)于血小板明顯降低者(＜50.0×109/L),于開(kāi)始手術(shù)前輸入血小板懸液。

表1 16例手助腹腔鏡脾切除及賁門周圍血管離斷術(shù)的一般資料

手術(shù)方法:病人取頭高右側(cè)斜位。術(shù)者與持鏡者站立于患者右側(cè);另一助手與護(hù)士站立于患者左側(cè)。于臍下緣穿刺套管中置入腹腔鏡探查,了解肝臟情況、脾臟大小及下緣位置。于右肋下做 6 cm切口,逐層切開(kāi),置入手助裝置(LapaDisk,日本八光公司產(chǎn)品)。術(shù)者左手經(jīng)此裝置置入腹腔。于左側(cè)腋前線肋下置入 12 mm套管作為主操作孔。其距肋緣距離取決于脾臟大小。如果脾臟較大,則需要將該穿刺孔放置于較低位置。用超聲刀沿胃大彎打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶,向上至胃脾韌帶。用伸入腹腔的手指在脾蒂后方的疏松間隙鈍性分離,至脾蒂下緣穿出。經(jīng)左肋下操作孔置入直線切割吻合器(60 mm白色釘倉(cāng),Covidien公司產(chǎn)品),在手指引導(dǎo)下將吻合器釘座穿過(guò)脾蒂后方,夾閉脾蒂,擊發(fā)后將其離斷。緩慢抽出吻合器釘倉(cāng)。于胰腺上緣找到脾動(dòng)脈殘端,用套扎線(Endoloop,美國(guó)強(qiáng)生公司產(chǎn)品)進(jìn)一步套扎,以策安全。如果脾蒂血管為分散型,則分別離斷上、下脾血管分支后再離斷脾蒂。脾蒂處理完畢后,即可用超聲刀逐步離斷脾結(jié)腸、脾腎及脾膈韌帶,完整切除脾臟。在腹腔內(nèi)將標(biāo)本剪成 3～5塊,分別從右上腹切口取出。重新放置 LapaDisk,沖洗腹腔。開(kāi)始斷流操作。先打開(kāi)肝胃韌帶薄弱部分,將胃控制于手中。于胃小彎處游離出胃冠狀靜脈胃支,予以離斷。用超聲刀離斷胃后壁與胰腺的粘連,離斷胃后靜脈。打開(kāi)胃胰皺襞,顯露、離斷胃冠狀靜脈食管支。分別沿胃小彎和大彎進(jìn)一步向上游離,尋找胃冠狀靜脈高位食管支予以離斷。直至完整離斷食管下端 6～8 cm周圍的組織與血管,完成斷流操作。于脾窩放置腹腔引流,經(jīng)左肋下穿刺孔引出。

所有病人術(shù)后均予以電話隨訪,了解術(shù)后恢復(fù)情況及有無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組均順利完成手術(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。其中14例同時(shí)行賁門周圍血管離斷術(shù)(1例同時(shí)行膽囊切除),2例僅行巨脾切除。手術(shù)結(jié)果見(jiàn)表2。3例術(shù)中輸血 300～600m l,13例術(shù)中未予輸血。術(shù)后恢復(fù)順利。14例術(shù)后次日引流管中無(wú)血性液體流出,2例術(shù)后 5日引流液轉(zhuǎn)為腹水樣液體。無(wú)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。所有病人均獲電話隨訪。隨訪時(shí)間1～40個(gè)月,平均 24個(gè)月。出院后恢復(fù)順利,1個(gè)月內(nèi)白細(xì)胞與血小板均恢復(fù)正常,隨訪期間未發(fā)生再次食管靜脈曲張破裂出血。

表2 手術(shù)結(jié)果

3 討論

脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)是門脈高壓外科治療的有效手段。但傳統(tǒng)斷流手術(shù)有手術(shù)創(chuàng)傷大、對(duì)肝功能損害重和并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)成熟及新的手術(shù)器械如超聲刀、結(jié)扎速和切割吻合器的使用,腹腔鏡技術(shù)處理門靜脈高壓癥成為可能。1997年 Tsimoyiannis報(bào)道用實(shí)驗(yàn)豬行腹腔鏡改良 Sugiura手術(shù),包括游離下段食管和迷走神經(jīng)、用 EEA吻合器行食管切斷再吻合,胃底食管下段 10 cm血管離斷、脾切除,Nissen胃底折疊及幽門成形。巴西圣保羅 Zilberstein等首先進(jìn)行了臨床嘗試[2]。2002年我們報(bào)道了手助腹腔鏡巨脾切除、門脈高壓斷流術(shù)[1],在伸入腹腔手的協(xié)助下完成巨脾、門脈高壓手術(shù),有利于協(xié)助牽引、顯露、控制脾蒂。實(shí)施斷流時(shí)可用手確認(rèn)食管肌層的位置,避免意外損傷。手助腹腔鏡技術(shù)完成脾切除與斷流手術(shù)極大地提高了手術(shù)的安全性,并使手術(shù)難度大為降低。

腹腔鏡巨脾切除與斷流術(shù)是難度、風(fēng)險(xiǎn)均較大的手術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道的腹腔鏡脾切除技術(shù),均為先游離脾周圍韌帶,最后離斷脾蒂[3～5]。傳統(tǒng)方法手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng),術(shù)中出血比較多。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率約為1.9～10.3%,且存在術(shù)后出血、胸腔積液、發(fā)熱等并發(fā)癥,文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約為 2.9～19.23%[5](表3)。脾蒂與其外側(cè)的腹膜之間為疏松間隙。用手指很容易在脾蒂后方這一間隙中分離,將手指從其下方伸出,在手指引導(dǎo)下置入切割吻合器釘座,擊發(fā)后將脾蒂離斷。離斷脾蒂后可很輕松地處理脾周組織,無(wú)須顧慮可能撕破血管導(dǎo)致的大出血。我們近年按照上述手術(shù)方法操作,術(shù)中出血 100～200 m l,本組資料中 13例無(wú)需輸血,均于 3 h內(nèi)完成脾切除與斷流操作[8]。由于術(shù)中止血徹底,術(shù)后引流液在2～3 d后轉(zhuǎn)為清亮,而且術(shù)后很少發(fā)熱,體溫于 1周內(nèi)轉(zhuǎn)為正常。無(wú)一例發(fā)生術(shù)后岀血、胸腔積液、膈下膿腫等并發(fā)癥。打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶后,伸入腹腔的左手多能沿最上一支脾血管伸入其后方疏松間隙中。有時(shí)脾血管分布比較分散,需要先將分布于脾臟上、下極的血管離斷,才便于左手控制脾蒂,用吻合器一次離斷。抽出吻合器釘倉(cāng)時(shí),一定要緩慢取出,同時(shí)用手控制脾蒂,以防止萬(wàn)一夾閉不牢靠時(shí)發(fā)生出血。脾蒂離斷后,還需用套扎線(Endoloop)套扎脾動(dòng)脈,以保證安全。

表3 腹腔鏡脾切除術(shù)(LS)與手助腹腔鏡脾切除術(shù)(HALS)的文獻(xiàn)報(bào)道資料一覽表

手助的腹腔鏡巨脾切除與斷流術(shù)是非常安全的手術(shù)技術(shù)。在伸入腹腔的左手幫助下,用超聲刀仔細(xì)操作,用吻合器離斷脾蒂,術(shù)中很少出血,多數(shù)病人無(wú)需術(shù)中輸血,術(shù)后發(fā)熱時(shí)間也很短,無(wú)術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生。Kawanaka等[3]的資料表明,施行完全腹腔鏡巨脾切除,術(shù)中出血量明顯增加,手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),術(shù)后出血等并發(fā)癥增多。因而主張標(biāo)準(zhǔn)化策略:對(duì)于脾臟 ＞600m l者一律行手助的腹腔鏡脾切除;對(duì)于術(shù)中粘連、處理上極或脾蒂困難者,需要中轉(zhuǎn)手助手術(shù)。有作者介紹逐個(gè)分離、離斷脾臟血管,不用縫合器離斷脾蒂,以減少費(fèi)用[9]。這勢(shì)必延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,增大風(fēng)險(xiǎn),一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,無(wú)疑會(huì)顯著超過(guò)縫合器所需的費(fèi)用。明顯脾腫大者采用手助與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡脾切除術(shù)的對(duì)比研究表明,手助腹腔鏡脾切除術(shù)手術(shù)時(shí)間明顯縮短,術(shù)中出血減少,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦較標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡減少[10]。肝硬變、門靜脈高壓癥患者多為巨脾及胃底食管周圍血管明顯迂曲擴(kuò)張,應(yīng)用手助腹腔鏡技術(shù)可控制血管及意外出血。斷流操作時(shí)用左手觸摸胃與食管的邊界,防止損傷胃壁和食管。脾蒂先離斷技術(shù)可以在手術(shù)開(kāi)始后不久即將脾蒂離斷,使得后續(xù)操作無(wú)大出血之虞,可以減少出血量,縮短手術(shù)時(shí)間,保證手術(shù)安全。

1 朱江帆,陳 江,張華云,等.手助的腹腔鏡脾切除術(shù).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2002,2:48-50.

2 朱江帆.腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(shù).臨床外科雜志,2006,14:408-409.

3 Kawanaka H,Akahoshi T,Kinjo N,et al.Technical standardization of laparoscopic splenectomy harmonized with hand-assisted laparoscopic surgery for patients with liver cirrhosis and hypersplenism.JHepatobiliary Pancreat Surg,2009,16:749-757.

4 Hama T,Takifuji K,Uchiyama K,et al.Laparoscopic splenectomy is a safe and effective procedure for patients with splenomegaly due to portal hypertension.JHepatobiliary Pancreat Surg,2008,15:304-309.

5 Jiang XZ,Zhao SY,Luo H,et al.Laparoscopic and open splenectmy and azygoportal disconnection for portal hypertension.World J Gastroenterol,2009,15:3421-3425.

6 王躍東,葉再元,竺楊文,等.腹腔鏡脾切除及門奇靜脈斷流術(shù)10例報(bào)告.中華普通外科雜志,2006,21:318-320.

7 Anegawa G,Kawanaka H,Uehara H,et al.Effect of laparoscopic splenectomy on portal hypertensive gastropathy in cirrhotic patients with portal hypertension.J Gastroenterol Hepatol,2009,24:1554-1558.

8 朱江帆.手助腹腔鏡脾切除術(shù)與賁門周圍血管離斷術(shù)的操作技巧.腹腔鏡外科雜志,2009,14:564-566.

9 洪德飛,鄭雪詠,嚴(yán)力鋒,等.免切割閉合器完全腹腔鏡巨脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,8:21-23.

10 Ailawadi G,Yahanda A,Dimick JB,etal.Hand-assisted laparoscopic splenectomy in patientswith splenomegaly or prior upper abdominal operation.Surgery,2002,132:689-696.