解凱 李付軍 王艷珺 申劍梅 楊秀麗 李云生 呂保華 程艷麗

(1.南陽(yáng)市胸科醫(yī)院外科; 2.南陽(yáng)市臥龍區(qū)疾控中心 河南南陽(yáng) 473000)

老年人患惡性腫瘤的幾率在增高,同時(shí)合并有心、肺功能差、高血壓、糖尿病等是很常見(jiàn)的。家屬迫切求醫(yī)治好,又擔(dān)心發(fā)生意外,同時(shí)醫(yī)生也存在著畏難情緒。本文回顧性分析我院自2006年1月至2009年12月經(jīng)手術(shù)治療的56例老年惡性腫瘤患者,通過(guò)與病人及家屬多次溝通,充分做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備,提高手術(shù)技巧,不輸血,術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)與細(xì)致的護(hù)理,全部治愈。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例中,男38例,女18例,80歲以上的10例。其中食管癌19例,肺癌5例,胃癌賁門(mén)癌17例,結(jié)腸癌6例,直腸癌2例,膽管癌2例,甲狀腺癌1例,肝癌1例,膀胱癌2例,前列腺癌1例。

1.2 手術(shù)方法

全部行手術(shù)切除并清掃淋巴結(jié)達(dá)到血管骨骼化。無(wú)手術(shù)死亡,切口感染1例。病理:鱗癌31例,腺癌21例。

1.3 營(yíng)養(yǎng)需要量的計(jì)算

按正常成人靜息能量消耗的REE約為104.6Kj/(kg·d),氮量0.15g/(kg·d)計(jì)算。而危重患者在應(yīng)激狀態(tài)下,應(yīng)增加補(bǔ)充低熱量和低氮量,熱量為125.5Kj/(kg·d),氮量為0.2g/(kg·d)。對(duì)本組患者分別給予相同熱量和氮量的EN與PN。

1.4 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)測(cè)定

對(duì)本組患者營(yíng)養(yǎng)支持前與營(yíng)養(yǎng)支持7～10d后測(cè)定血清蛋白(Alb)血紅蛋白(Hb)免疫球蛋白IgA、IgG、IgM,的數(shù)值。

2 結(jié)果

(1)56例惡性腫瘤病人全部切除腫瘤,治愈出院。(2)營(yíng)養(yǎng)支持后較營(yíng)養(yǎng)支持前血清蛋白(Alb)免疫球蛋白IgA、IgG、IgM均有提高(P＞0.05)。血紅蛋白(Hb)治療前后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。(3)生存及隨訪:隨訪到53例,術(shù)后1年存活51例,2年存活48例,3年存活44例。5年存活38例。

3 討論

老年人患惡性腫瘤需要手術(shù)治療。應(yīng)重視以下幾點(diǎn):體液平衡,血糖,抗生素的預(yù)防性應(yīng)用,手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用等。

(1)外科病人的體液平衡:液體平衡治療關(guān)系到維持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定與平衡,老年病人的心、肝、肺、腎功能相對(duì)降低,液體管理對(duì)維持老年病人相對(duì)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),保證組織灌注,避免術(shù)中術(shù)后與血容量相關(guān)的并發(fā)癥顯得尤為重要,并可能直接影響病人的預(yù)后。合理有效科學(xué)的液體治療有利于老年病人術(shù)中術(shù)后全身的臟器功能的維持,降低并發(fā)癥的發(fā)生率。總的原則是維持液體平衡,控制液體速度,在24h勻速輸注,保持每小時(shí)的尿量在30mL即可。其次外科大手術(shù)均可導(dǎo)致機(jī)體全身性炎癥反應(yīng),使局部水腫和滲出增加,全身毛細(xì)血管通透性增加,血管內(nèi)液體和血漿蛋白滲透至組織間隙,結(jié)果表現(xiàn)為低血容量,低蛋白血癥和全身水腫,我們術(shù)后常規(guī)應(yīng)用消炎疼栓12h1粒,可有效降低全身炎癥反應(yīng),降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),盡快使機(jī)體達(dá)到液體負(fù)平衡,是減少外科老年病人術(shù)后并發(fā)癥和降低病死率的主要措施。

表1 胰島素用量動(dòng)態(tài)調(diào)整

(2)外科老年病人的糖尿病問(wèn)題:需手術(shù)且合并有糖尿病的患者約占總手術(shù)病人的30%,合理控制血糖能改善外科老年病人的預(yù)后。嚴(yán)格控制老年重癥病人的高血糖逐步成為大家的共識(shí),且應(yīng)激性高血糖-糖代謝紊亂是外科重癥病人重要代謝特點(diǎn)。老年病人存在著胰島素缺乏,最終引起血糖水平術(shù)后更加增高而難以控制,影響病人的感染率和病死率。我院采用胰島素微量泵靜脈輸注法,可以動(dòng)態(tài)調(diào)整入量,血糖控制比較平穩(wěn),避免了過(guò)度的波動(dòng),臨床應(yīng)用便捷有效。強(qiáng)化胰島素治療,使血糖控制在較高水平,平均7～8mmoL左右,避免發(fā)生低血糖反應(yīng)和隨后的反應(yīng)性高血糖,但應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖,尤其是夜間無(wú)癥狀的低血糖和高血糖的反應(yīng)。具體的方法是:雙通路治療,一路連續(xù)滴注葡萄糖液,另一路為生理鹽水100mL+20u胰島素微量泵持續(xù)滴注,具體劑量調(diào)整,見(jiàn)表1。

(3)預(yù)防性抗生素使用的問(wèn)題:手術(shù)野感染(surgical site infection,SSI)是外科手術(shù)的并發(fā)癥之一,預(yù)防性抗生素使用可減少SSI發(fā)生率。只有患者存在高危因素時(shí)才考慮應(yīng)用。在我院的治療中對(duì)不同手術(shù)部位和不同的創(chuàng)傷程度,選擇不同的抗生素即個(gè)體化給藥原則?？股仡A(yù)防性使用的時(shí)間非常重要,我們認(rèn)為靜脈給藥在麻醉誘導(dǎo)期最為合理。當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過(guò)4h,可根據(jù)藥物半衰期長(zhǎng)短在初劑量后適時(shí)追加。如術(shù)中失血多,則人體血液及組織的抗生素濃度下降,亦需追加用藥。肌肉給藥應(yīng)在術(shù)前30min左右?？诜o藥需在術(shù)前1～2h口服抗生素。抗生素預(yù)防性使用一般為1d,手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素,如2～6d或更長(zhǎng),能增加藥物的副作用,產(chǎn)生耐藥菌株,造成二重感染或藥物中毒。關(guān)于抗生素劑量的選擇,一般患者用中等劑量,重癥患者用規(guī)定范圍的最大劑量,以保證藥物在血液和組織中的濃度超過(guò)對(duì)推測(cè)病原菌的藥物最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration,MIC)。

(4)危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持的問(wèn)題:危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持是臨床上日益關(guān)注的課題,也是臨床營(yíng)養(yǎng)支持的難點(diǎn)。如何有效地調(diào)節(jié)危重病人的代謝改變,對(duì)危重病人進(jìn)行合理、有效的營(yíng)養(yǎng)支持,改善機(jī)體蛋白質(zhì)合成及免疫功能,減少并發(fā)癥的發(fā)生,縮短ICU時(shí)間,降低病死率,促進(jìn)病人盡快康復(fù),這已成為提高危重病人救治成功率的關(guān)鍵.我院分別對(duì)外科危重病人應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方法取得了良好的經(jīng)驗(yàn)。①應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)支持,胃的功能于術(shù)后1～2d恢復(fù)正常,大腸的功能于術(shù)后3～5d恢復(fù)正常,而小腸的蠕動(dòng)、消化、吸收功能在術(shù)后幾小時(shí)即恢復(fù)正常[1～2]。手術(shù)中常規(guī)放置胃腸減壓管,術(shù)后24h可經(jīng)鼻腸管進(jìn)行空腸喂養(yǎng)。通過(guò)對(duì)胃腸道早期刺激,腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及肛門(mén)排氣排便時(shí)間明顯提前。術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于胃腸道功能的恢復(fù),激活胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌,促進(jìn)粘膜生長(zhǎng),防止胃腸粘膜萎縮,預(yù)防腸道細(xì)菌移位,降低感染發(fā)生率[3～4]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可增加內(nèi)臟的血流量,更有利于腸功能的恢復(fù)及促進(jìn)吻合口的愈合。術(shù)后第2天,病人生命體征及內(nèi)環(huán)境趨于平衡,經(jīng)鼻腸管給予單純小分子等滲液的5%葡萄糖500mL,以沖洗管腔并促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),在6～8h內(nèi)滴完,術(shù)后第3天開(kāi)始滴入瑞素,用量500～750mL/24h,滴速由慢到快勻速滴注,術(shù)后第4天,瑞素用量增至維持量(1000～1500mL/24h)。經(jīng)上述循序漸進(jìn)的方法,既為腸道提供了營(yíng)養(yǎng)素,又不加重腸道負(fù)擔(dān),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)明顯減少靜脈補(bǔ)液量,從而減輕心肺負(fù)荷,減少術(shù)后呼吸、循環(huán)衰竭等并發(fā)癥,也減少了住院費(fèi)用。②通過(guò)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)(CV-TPN),應(yīng)用3L營(yíng)養(yǎng)袋勻速滴人全合-營(yíng)養(yǎng)液(TNA)。具體方法是把熱量算好,按25～30kcal/(kg·d)把脂肪乳,葡萄糖以及氨基酸按比例按程序混合,輔以微量元素如脂溶性水溶性維生素以及谷氨酰胺和魚(yú)油(ω-3脂肪酸)等混入3L營(yíng)養(yǎng)袋勻速滴人主要解決病人的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。我院采取這2種方法相結(jié)合的措施使病人恢復(fù)快,平均住院天數(shù)縮短。由于外科危重病人大部分病人都存在營(yíng)養(yǎng)不良,故營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)外科危重病人至關(guān)重要,直接影響病人的康復(fù)和預(yù)后。因此對(duì)外科危重病人應(yīng)該進(jìn)行積極的營(yíng)養(yǎng)支持治療。我院特殊用藥有特殊營(yíng)養(yǎng)素-谷氨酰胺,谷氨酰胺(Gln)是機(jī)體內(nèi)含量最多的游離氨基酸,占肌肉中氨基酸量的60%。是腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等快速生長(zhǎng)細(xì)胞的能量底物,對(duì)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用。被稱為組織特殊營(yíng)養(yǎng)素(tissue specific nutrient)。另一種特殊營(yíng)養(yǎng)素-魚(yú)油(ω-3脂肪酸)有助于下調(diào)過(guò)度的炎癥反應(yīng),促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能,改善免疫機(jī)能;還可影響細(xì)胞膜的完整性、穩(wěn)定性,減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放,有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。所以魚(yú)油ω-3脂肪酸被認(rèn)為有效的免疫調(diào)理營(yíng)養(yǎng)素。③對(duì)于高齡及危重患者,同時(shí)使用EN和PN已達(dá)到互補(bǔ)作用,對(duì)促進(jìn)老年患者的早日痊愈起到至關(guān)重要的作用。營(yíng)養(yǎng)支持初期EN和PN并行,逐步增加到PN比例減少而EN增加,逐步過(guò)渡到EN乃至口服進(jìn)食。

總之,高齡病人的圍手術(shù)期間處理注意體液平衡,調(diào)整好血糖,抗生素合理的預(yù)防性應(yīng)用,手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用等高齡老人的腫瘤是可以通過(guò)手術(shù)治愈的。

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