林春陽 楊洪杰 項(xiàng)曉偉 周麟虎

廣東省深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院（廣東深圳518001）

踝關(guān)節(jié)扭傷是十分常見的生活與運(yùn)動(dòng)損傷，處理不當(dāng)容易造成踝關(guān)節(jié)再次反復(fù)扭傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及踝撞擊綜合征等后遺癥。臨床上由于不同醫(yī)生認(rèn)識(shí)的差距，對受傷后是否需要進(jìn)行理筋推拿的上意見不完全統(tǒng)一。為進(jìn)一步探討、客觀評價(jià)理筋手法對踝關(guān)節(jié)扭傷的治療作用，筆者對診斷為急性踝關(guān)節(jié)扭傷、距腓前韌帶損傷的病例進(jìn)行隨機(jī)分組對照研究，隨訪6個(gè)月。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2007年2月-2008年12月羅湖區(qū)中醫(yī)院門診患者60例，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～45歲；外踝扭傷，受傷機(jī)制為內(nèi)翻或內(nèi)翻并跖屈者；急性損傷，受傷時(shí)間在24h以內(nèi)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并踝部骨折者；不能依從治療方案者；治療期間同時(shí)采用其他治療手段者。隨機(jī)分為兩組。治療組30例，男性19例，女性11例；運(yùn)動(dòng)損傷13例，生活損傷17例。對照組30例，男性18例，女性12例；運(yùn)動(dòng)損傷12例，生活損傷18例。治療前踝關(guān)節(jié)評分，根據(jù)美國足踝骨科學(xué)會(huì)評分標(biāo)準(zhǔn)（AOFAS）［1］，治療組（29.30±3.60）分，對照組（30.10±4.50）分。 兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法治療組施行理筋手法，首先按揉太溪、昆侖等穴位松弛肌肉緊張，活血散瘀消腫止痛，然后術(shù)者與助手對抗?fàn)恳紊祯钻P(guān)節(jié)使踝穴增寬，再由術(shù)者內(nèi)外搖轉(zhuǎn)，最后向外側(cè)擠壓踝關(guān)節(jié)使踝穴及韌帶恢復(fù)生理位置，從而達(dá)到骨平、筋順。手術(shù)后用傷科黃水（院內(nèi)制劑，主要成分為黃連、黃柏、黃芩、地榆、梔子、冰片等）濕敷，外翻位8字繃帶膠布固定2周。3d更換傷科黃水敷料1次。2周后予中藥下肢損傷洗方（主要成分為伸筋草、透骨草、五加皮、三棱、莪術(shù)、秦艽、海桐皮、牛膝、木瓜、紅花、蘇木等）熏洗1周，每日1次。對照組不施理筋手法，直接傷科黃水外敷后外翻位8字繃帶膠布固定兩周。同樣3d更換傷科黃水敷料1次。2周后中藥下肢損傷洗方熏洗1周，每日1次。

1.3 觀察指標(biāo)分別在2周、3周及6個(gè)月進(jìn)行踝關(guān)節(jié)評分；兩組隨訪期間發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，踝撞擊綜合征及同側(cè)踝關(guān)節(jié)再次發(fā)生扭傷的病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)量資料采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組踝關(guān)節(jié)評分比較見表1。治療后2、3周治療組評分均高于對照組（P＜0.05或0.01）。6個(gè)月時(shí)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)評分比較 （分，±s）

表1 兩組踝關(guān)節(jié)評分比較 （分，±s）

與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別 n治療組 30對照組 30治療后3周89.30±7.20△82.50±4.60治療后2周65.60±9.10△△53.40±6.30治療后6個(gè)月96.30±5.20 94.40±7.30

2.2 隨訪6個(gè)月后兩組發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝撞擊綜合征及同側(cè)踝關(guān)節(jié)再次發(fā)生扭傷等后遺癥病例數(shù)比較見表2。治療組發(fā)生上述后遺癥總數(shù)2例，對照組為5例（P＞0.05）。

表2 兩組發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝撞擊綜合征、同側(cè)踝關(guān)節(jié)再次扭傷例數(shù)比較 （n）

3 討 論

為使兩組研究對象受傷機(jī)制、年齡等基本情況盡可能一致，本研究只在中青年患者中進(jìn)行。同時(shí)只選取了外踝扭傷、距腓韌帶損傷的病例，受傷機(jī)制也限于踝關(guān)節(jié)最常見的受傷機(jī)制——內(nèi)翻和內(nèi)翻并跖屈損傷。研究證實(shí)，踝扭傷多由于外界扭曲暴力超過關(guān)節(jié)所能承受范圍所致，同時(shí)伴有一系列韌帶、肌腱、筋膜、血管及細(xì)胞等病理學(xué)改變?；颊哂捎邗着?，其關(guān)節(jié)韌帶、肌腱、筋膜等均會(huì)有不同程度撕裂、斷裂，小血管被破壞后引起內(nèi)出血或滲出，使局部組織出現(xiàn)腫脹、疼痛或形成無菌性炎癥區(qū)［2］。踝關(guān)節(jié)扭傷中有相當(dāng)一部分伴有骨錯(cuò)縫或骨膜損傷，這是由于踝關(guān)節(jié)解剖的特殊結(jié)構(gòu)，加上扭傷時(shí)所承受的重力，以及從高處跳下時(shí)的撞擊力所致。損傷時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的兩個(gè)關(guān)節(jié)間存在著微小的移位及骨錯(cuò)縫和骨膜損傷（多見于青少年），而這很少被X線檢查顯示出來，由于骨錯(cuò)縫、筋出槽，如不整復(fù)即骨不平筋不順，關(guān)節(jié)失去內(nèi)平衡，臨床遇到久治不愈者即屬此類［3］。關(guān)節(jié)鏡介入后，進(jìn)一步明確踝撞擊綜合征多數(shù)由于踝關(guān)節(jié)扭傷后韌帶組織進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙，阻礙關(guān)節(jié)活動(dòng)引致疼痛癥狀［4］。 Berinier等［5］的研究證實(shí)踝關(guān)節(jié)損傷后早期施以手法能加強(qiáng)肌肉骨骼系統(tǒng)功能，使之產(chǎn)生適當(dāng)?shù)姆答佒林袠猩窠?jīng)系統(tǒng)，提高關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性，同時(shí)對關(guān)節(jié)、肌肉及韌帶等組織亦具有一定保護(hù)作用。Glencross等［6］認(rèn)為，給予踝扭傷患者施以手法復(fù)位并加強(qiáng)相應(yīng)功能訓(xùn)練，可促其重新建立關(guān)節(jié)中受損神經(jīng)感受器的傳入通道，同時(shí)還具有強(qiáng)化肌力的功效。

急性踝關(guān)節(jié)扭傷屬中醫(yī)學(xué)“筋傷”范疇。清·吳師機(jī)《理瀹駢文》“損傷之證，專從血論”，指出本病主要病機(jī)為氣滯血瘀，而理筋手法能舒筋活絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)、活血祛瘀、行氣止痛。具體的理筋手法操作，正如《傷科手法》述“欲和先離、由逆到順”。治療踝關(guān)節(jié)扭傷的理筋手法與骨折復(fù)位手法一樣，需要根據(jù)受傷機(jī)制，反其道而行之。因此，本組病例施行手法均在按揉穴位松弛肌肉緊張后，進(jìn)行牽引拔伸使踝穴增寬，再由內(nèi)向外搖轉(zhuǎn)擠壓使踝穴及韌帶恢復(fù)生理位置，從而達(dá)到骨平、筋順的目的。點(diǎn)按穴位亦有利于活血散瘀而消腫止痛。急性踝扭傷為損傷急性期，用力應(yīng)以平面用力為主，手法以輕柔為宜，按揉旨在放松肌肉，而應(yīng)避免暴力增加組織腫脹和炎癥反應(yīng)的發(fā)生。最后外翻位固定，避免韌帶愈合后出現(xiàn)松弛。若損傷的韌帶在拉長的位置上愈合，日后將出現(xiàn)容易韌帶松弛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；這是傷后容易再傷的原因之一。兩組在后遺癥發(fā)生率上有一定的差別，治療組小于對照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，可能與觀察的例數(shù)不夠有關(guān)，有待繼續(xù)的研究。固定方式選擇上，若能采用U型石膏固定更為理想，至少應(yīng)用8字繃帶固定。

本觀察表明，能較快減輕踝關(guān)節(jié)扭傷的各種癥狀，同時(shí)減少后遺癥的發(fā)生。這可能與施行理筋手法使踝穴及韌帶組織復(fù)位后組織炎癥反應(yīng)減輕有關(guān)。一定程度上說明了中醫(yī)傷科理筋手法在踝關(guān)節(jié)扭傷治療具有相應(yīng)的理論研究基礎(chǔ)并且具備切實(shí)的臨床優(yōu)勢。另外，當(dāng)踝關(guān)節(jié)扭傷后，容易導(dǎo)致位于韌帶或關(guān)節(jié)囊中的本體感覺感受器損傷，會(huì)影響神經(jīng)肌肉系統(tǒng)保護(hù)反饋機(jī)制，使關(guān)節(jié)發(fā)生功能性失穩(wěn)定，從而對關(guān)節(jié)及附近軟組織產(chǎn)生繼發(fā)性損傷，進(jìn)而造成踝關(guān)節(jié)容易重復(fù)扭傷［7］。上述情況都會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)位置出現(xiàn)一定程度的紊亂，如果這種紊亂日久不糾正，將容易產(chǎn)生踝關(guān)節(jié)撞擊、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥，并容易再次受傷。處理這種紊亂將有利于預(yù)后，這也是理筋手法的意義所在。

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