周海云 黃文起 姬衛(wèi)東 徐 輝 方 巖

河南商丘市第一人民醫(yī)院 1)神經(jīng)內(nèi)科 2)核磁共振科 商丘 476100

近年來,神經(jīng)內(nèi)科門診發(fā)現(xiàn)一種特殊類型的老年期神經(jīng)癥,并有逐漸增多趨勢,在發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)及治療方面均有一定的特殊性,嚴(yán)重?fù)p害患者及家屬的身心健康,降低其生活質(zhì)量,且誤診率甚高,從而加重了患者的病情。2007-05～2010-08我院神經(jīng)內(nèi)科門診收治該類患者76例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲,以頭暈、頭昏、頭沉、頭脹、頭痛、頭緊等頭部不適癥狀為主訴,發(fā)病前有明顯誘因,按腦動脈硬化或腦供血不足治療效果不佳,并因之出現(xiàn)較明顯情緒障礙,病史超過2個月者。排除患有腦梗死或腦出血及其他嚴(yán)重的慢性軀體疾病、聽力障礙、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙及原發(fā)性焦慮、抑郁等患者。76例患者均來自我院神經(jīng)內(nèi)科門診或住院病人,男33例,女43例;年齡61～78歲,平均69.7歲。文盲49例,中小學(xué)文化 21例,高中以上文化6例;農(nóng)民或無業(yè)市民57例,退休工人16例,離退休干部3例。病程2～26個月,平均5.4個月。所有患者除血、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂檢查外,均行頸動脈彩超、經(jīng)顱多普勒、腦部及頸椎核磁共振成像、腦部核磁共振血管成像(M RA)或64排CT血管成像檢查(CTA),排除能導(dǎo)致頭暈、頭昏等癥狀的器質(zhì)性疾病。

1.2 治療方法 根據(jù)輔助檢查結(jié)果對患者進(jìn)行腦血管病的風(fēng)險評估,必要時給予相應(yīng)的腦血管病預(yù)防藥物如他汀類、抗血小板聚集藥物應(yīng)用,并對患者進(jìn)行腦血管病一級預(yù)防科普知識宣教,解除患者對腦血管疾病在認(rèn)識上的誤區(qū)及恐懼心理。除此之外,所有患者均給予一般支持性心理治療及認(rèn)知治療。具體方法為:耐心傾聽患者對自身病情的描述,真誠地對患者的痛苦表示肯定、同情、理解,在認(rèn)真分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上,對患者的病情給予客觀、合理的解釋,對預(yù)后給予必要的保證,告知家屬怎樣處理與患者的關(guān)系等等,建立良好的醫(yī)患關(guān)系。治療初期均給予小劑量苯二氮卓類藥物如氯氮卓、地西泮、硝西泮、艾司唑侖等服用,視患者癥狀好轉(zhuǎn)情況逐漸減量至停藥。要求患者在治療開始后1周末、2周末、4周末各復(fù)診1次,并觀察半年內(nèi)患者復(fù)診情況,半年末對患者隨訪1次。每次復(fù)診時還要與患者共同就其以前的治療反應(yīng)進(jìn)行分析、討論,強(qiáng)化醫(yī)生對患者病情的解釋,增加患者對此解釋的接受度,使患者重新認(rèn)識自己的癥狀,并告知患者應(yīng)在用藥的同時盡量白天不臥床,可從事一些力所能及的活動如散步、聊天或勞動,盡量轉(zhuǎn)移注意力,不要過多關(guān)注頭部癥狀,同時正確對待家庭問題。對于到治療結(jié)束頭部癥狀未完全緩解的患者,在正確治療的同時,利用醫(yī)生的權(quán)威向患者做出客觀的解釋及必要的保證,使患者心理放松。

1.3 療效評定方法 對所有患者進(jìn)行艾森克人格問卷(Eysenck Personality Questionnaire,EPQ)[1]N量表24個項(xiàng)目及醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(Medical Coping M odes Questionnaire,MCMQ)[2]測評。EPQ粗分≥17分為情緒傾向于不穩(wěn)定及典型情緒不穩(wěn)定者,亦即具有神經(jīng)質(zhì)人格傾向者,8～17分為中間型,8分以下為傾向穩(wěn)定及情緒穩(wěn)定者。所有患者在治療開始前及治療開始后1周末、2周末、4周末及半年末分別進(jìn)行Zung抑郁及焦慮自評量表[3](SDS及SAS)評分,將治療后及隨訪期末評分與治療前比較,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。SDS及SAS的正常上限值分別為41分及40分;頭部不適癥狀治療效果的評價依據(jù)患者對癥狀改善程度的自我描述。具體分為無效:減輕程度達(dá)不到原有程度的1/3;有效:減輕程度達(dá)到原有程度的1/3;顯效:減輕程度達(dá)到原有程度的2/3;基本痊愈:頭部不適基本緩解。評定由我科1名經(jīng)過培訓(xùn)的、具有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師主持。

2 結(jié)果

EPQ N量表24個項(xiàng)目測評結(jié)果顯示:粗分≥17分者25例,8～17分者51例,≤8分者0例;MCMQ評分結(jié)果:面對(19.87±3.92)分,屈服(13.25±3.04)分,回避(7.63±2.37)分;治療前、治療1周末、2周末、4周末及隨訪期末SDS及SAS評分結(jié)果見表1(表中評分?jǐn)?shù)據(jù)均為粗分)。頭部癥狀4周內(nèi)治療效果評定:基本痊愈58例,顯效16例,有效2例,無效0例;56例患者治療結(jié)束至半年內(nèi)未再復(fù)診;3例患者需服用極小劑量苯二氮卓類藥物維持,17例患者在生氣、多慮、失眠、過勞、感冒等誘發(fā)頭部不適癥狀時再次要求用藥,次數(shù)1～5次不等,但用藥時間均不超過 1周,20例均為EPQ N分在17分以上的情緒較不穩(wěn)定患者。所有患者均未再出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁等癥狀。

表1 76例患者治療前后SDS、SAS評分變化比較()

表1 76例患者治療前后SDS、SAS評分變化比較()

注:治療后各期及隨訪期末與治療前比較,P＜0.01;隨訪期末與4周末比較,P＞0.05

評分 治療前 1周末 2周末 4周末 隨訪期末SDS 64.61±10.2548.26±8.1439.45±7.0734.35±4.7934.48±4.82 SAS 58.36±9.6448.03±8.0140.54±6.3131.30±4.2232.17±4.35

3 討論

我國作為一個已進(jìn)入老齡化社會的國家,腦血管病已成為嚴(yán)重威脅老年人健康的第一殺手。老年人對腦血管病患者的耳聞目睹,加之基層醫(yī)生夸大、歪曲的宣傳以及濫診、濫治,使得老年人對腦血管病產(chǎn)生了嚴(yán)重的恐懼心理,認(rèn)為患了腦血管病非死即殘,不但會成為沒有生存價值的“病人”,還會連累家人,成為家庭的負(fù)擔(dān)。頭昏沉、頭木、頭脹、頭痛等非特異性頭部癥狀,既可以是腦動脈硬化、腦供血不足的表現(xiàn),也可因生活中的多種原因如失眠、過慮、過勞、感冒等誘發(fā),但基層醫(yī)生往往將其等同于腦動脈硬化、腦供血不足,并將其視為偏癱的前期癥狀、危險信號而告知患者。醫(yī)生的言語和行為可以使其不經(jīng)邏輯判斷,直接接受醫(yī)生灌輸?shù)挠^點(diǎn),并本能地產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理效應(yīng),而治療效果不滿意又會使基層醫(yī)生認(rèn)為患者病情嚴(yán)重,難以治療,敦促其到上級醫(yī)院診治,從而進(jìn)一步加重了患者的情緒反應(yīng)。

應(yīng)對是心理應(yīng)激的重要中介變量,影響著應(yīng)激反應(yīng)的性質(zhì)和強(qiáng)度[4]。MCMQ 包含“面對(斗爭、求助/關(guān)注)”、“回避”和“屈服(接受、失望)”等3個分量表共20個條目,符合人們面對生活事件時的反應(yīng)方式。從測評結(jié)果來看,患者的面對(8項(xiàng))及屈服(5項(xiàng))分值均較高,而回避(7項(xiàng))分值較低,表明患者對自身疾病經(jīng)常處于關(guān)注、斗爭與失望、接受的巨大矛盾之中?；颊咔笾涡那?反復(fù)就診于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu),但多次檢查都得不到明確的結(jié)果與合理的診斷,治療效果不滿意又反而增強(qiáng)了對患者的醫(yī)源性暗示與患者的自我暗示,造成了軀體癥狀的慢性化,導(dǎo)致注意力與痛苦感受的固著,使得其整個精神活動越發(fā)局限在自己的“毛病”上,形成了反復(fù)的惡性循環(huán),在焦慮、恐懼的基礎(chǔ)上出現(xiàn)悲觀、失望等抑郁癥狀,再也無心注意別的事情。具有典型的神經(jīng)質(zhì)特點(diǎn)。

據(jù)研究[5],心理健康與人格特征具有密切關(guān)系,神經(jīng)質(zhì)傾向人格是多種心理障礙發(fā)生的素質(zhì)因素。本組患者EPQ N量表24個項(xiàng)目測評結(jié)果顯示粗分≥17分及8-17分者所占總?cè)藬?shù)比例分別為32.89%及67.11%,均為中間型、情緒不穩(wěn)定或傾向于不穩(wěn)定者,而絕無情緒穩(wěn)定者,表明本組患者情緒障礙等神經(jīng)癥癥狀的發(fā)生雖有其一定的人格基礎(chǔ),但神經(jīng)質(zhì)傾向人格卻并不占多數(shù)。

從焦慮及抑郁評分結(jié)果來看,該類患者表面上看起來抑郁癥狀較重,但抑郁癥狀是在患者對自身疾病不合理的、過分嚴(yán)重估計(jì)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的,是繼焦慮即對病情的預(yù)期焦慮之后發(fā)展起來的,患者的焦慮才是使患者感覺“生不如死”的、較抑郁更為根本的情緒問題。因此適量的抗焦慮藥物會收到立竿見影的效果,增加治療的依從性。從2組患者治療前后SDS、SAS的評分結(jié)果變化來看,治療后1周、2周及4周末時焦慮、抑郁2項(xiàng)評分均逐漸減少,2周末抑郁、焦慮評分均降至正常上限值以下(SDS、SAS分別為41及40分),與治療前相比,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),4周末與隨訪期末相比,評分無明顯變化(P＞0.05)。以上結(jié)果及患者頭部癥狀的治療效果均印證了本治療方法的有效性。

總之,本組老年期神經(jīng)質(zhì)神經(jīng)癥的發(fā)生、發(fā)展雖與老年人的自身因素(如患者自身的人格特點(diǎn)、缺乏靈活的應(yīng)對策略等)有關(guān),但醫(yī)源性因素卻起著至關(guān)重要的“扳機(jī)”與“催化劑”作用。短期、小劑量的抗焦慮藥物結(jié)合認(rèn)知治療不僅花費(fèi)少,且療效確切。在綜合醫(yī)院,除神經(jīng)內(nèi)科外,類似患者在臨床各科,尤其是心血管科、消化內(nèi)科均可見到。為杜絕類似本組疾病的發(fā)生,臨床醫(yī)生應(yīng)充分了解老年人的心理特點(diǎn),在臨床工作中,本著認(rèn)真、負(fù)責(zé)的科學(xué)態(tài)度,牢固樹立整體觀念,真正做到從單一的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,避免“局部不適,局部解釋”,動輒給患者冠以各種各樣的軀體疾病,從而杜絕醫(yī)源性的、老年期貌似抑郁實(shí)則焦慮的神經(jīng)質(zhì)神經(jīng)癥的產(chǎn)生,真正起到“治病”而非“致病”的效果。

[1]龔耀先.修訂艾森克個性問卷手冊[J].長沙:湖南醫(yī)學(xué)院,1983:1.

[2]沈曉紅,姜乾金.醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(MCMQ)701例測查結(jié)果分析[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2000,9(1):18-20.

[3]張明園主編.精神科評定量表手冊[J].第2版.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2003:35-42.

[4]姜乾金,黃麗,盧抗生,等.心理應(yīng)激:應(yīng)對的分類與心身健康[J].中國心理衛(wèi)生雜志,1993,7(4):145-147.

[5]趙靖平,沈其杰,鄭延平.低年級醫(yī)學(xué)生的心理健康水平及影響因素的研究[J].中國心理衛(wèi)生雜志,1987,2:76-81.