潘亞林

(河南省安陽(yáng)市人民醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 455000)

由于胸腰段椎間盤(pán)突出伴椎管狹窄癥的癥狀和體征均可同時(shí)具有上下神經(jīng)元損傷的表現(xiàn)，表現(xiàn)差異較大，與下腰椎退行性變和頸腰綜合征區(qū)別較難，容易造成漏診甚至誤診。本文通過(guò)回顧分析2006年3月至2010年11月經(jīng)河南省安陽(yáng)市人民醫(yī)院診治的69例胸腰段椎間盤(pán)突出伴椎管狹窄癥的臨床資料、治療方案及治療效果，總結(jié)其診斷要點(diǎn)及手術(shù)方式的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

女48例，男21例，年齡36～72歲，平均54歲，均經(jīng)CT、MRI檢查輔助證實(shí)有T11～L3的椎間盤(pán)突出癥，同時(shí)伴有椎管發(fā)育狹窄或者后縱韌帶鈣化或者椎管內(nèi)占位占位，其中T11～12椎間盤(pán)突出37例，T12～L1椎間盤(pán)突出55例，L1-2椎間盤(pán)突出48例，L2-3椎間盤(pán)突出29例，先天椎管狹窄15例，后縱韌帶鈣化35例，一處33例，兩處2例，外傷致椎管占位19例，病程20d～15年，平均為6年，術(shù)前均給予嚴(yán)格JOA評(píng)分，由于患者的癥狀和體征多為腰椎退行變表現(xiàn)，給予采用腰椎JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，29分為滿(mǎn)分。

1.2 臨床表現(xiàn)

胸腰段部酸痛46例，伴有下肢放射痛27例，只有下肢放射痛19例，單側(cè)31例，雙側(cè)15例，乏力22例，行走不穩(wěn)3例，間歇性破行14例，下肢癱瘓3例，下肢皮膚痛溫覺(jué)減弱25例，股四頭肌萎縮16例，足趾背伸肌力減弱29例，足趾跖屈肌力減弱39例，腱反射減弱23例，膝反射亢進(jìn)26例，踝陣攣陽(yáng)性26例，括約肌障礙7例，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性11例，病理征陽(yáng)性19例。

1.3 治 療

根據(jù)患者的癥狀、體征以及影像學(xué)檢查，均明確排除有頸椎病、腦部疾患、椎管腫瘤和炎癥等疾病，明確診斷后，擇期行側(cè)前方經(jīng)腹膜外或者胸膜外入路椎間盤(pán)切除、椎體次全切及植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

2 結(jié) 果

在術(shù)后第7d、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)，對(duì)所有患者再次JOA評(píng)分，利用治療后評(píng)分改善率（the rate of the improved JOA score, RIS ），評(píng)估手術(shù)治療效果，RIS為（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/ （正常評(píng)分-治療前評(píng)分）×100%。治療后評(píng)分改善率變化具體如下。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前術(shù)后JOA評(píng)分及RIS的比較結(jié)果

3 討 論

3.1 胸腰段神經(jīng)的復(fù)雜性

胸腰段神經(jīng)結(jié)構(gòu)位置比較特殊，處于上神經(jīng)元與下神經(jīng)元交接的位置，含有脊髓下端、腰膨大、脊髓圓錐、馬尾神經(jīng)及周?chē)窠?jīng)根的發(fā)源處。范圍較小，但是在較小的節(jié)段變化中，神經(jīng)組織可有很大的變化。所以在此范圍內(nèi)，不同的節(jié)段可引起渾然不同的臨床癥狀和體征，甚至在同一節(jié)段不同部位的壓迫也會(huì)導(dǎo)致不同的臨床表現(xiàn)[1]，這就給臨床的診斷帶來(lái)了極大的困難，容易漏診甚至誤診。

3.2 胸腰段椎間盤(pán)突出并椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)發(fā)生機(jī)制

脊髓多終止于L1-2椎體之間，而腰椎周?chē)窠?jīng)根的起源地多為與T10-12椎體之間，骶神經(jīng)多從L1-2水平發(fā)出，腰神經(jīng)及骶神經(jīng)從發(fā)源處向下聚集形成較大的馬尾神經(jīng)簇，并且不同節(jié)段的神經(jīng)根具有一定的排列順序。所以當(dāng)位于T11-12的椎間盤(pán)突出即可以壓迫脊髓產(chǎn)生上神經(jīng)元損傷癥狀，又可壓迫腰神經(jīng)引起類(lèi)似腰椎退行性變的腰部及下肢癥狀；位于上腰椎的椎間盤(pán)突出可以壓迫下位神經(jīng)根，引起下位神經(jīng)根受壓迫的癥狀；中央型的椎間盤(pán)突出可以壓迫下位的神經(jīng)根，引起下位神經(jīng)根受壓迫的癥狀，而不表現(xiàn)為本節(jié)段神經(jīng)根受壓的表現(xiàn)，而側(cè)隱窩型椎間盤(pán)突出可以直接壓迫該節(jié)段的神經(jīng)引起相應(yīng)的癥狀[2]。

胸腰段處于活動(dòng)性較大的腰椎及固定性較好的胸椎的交界區(qū)域，處于胸椎后凸及腰椎前凸的交界處，也是力學(xué)傳導(dǎo)的交界區(qū)，所以是脊柱受傷的常見(jiàn)部位，不同的外傷傳到此處，?？梢鹱甸g盤(pán)退變的加速，造成周?chē)M織（前后縱韌帶、黃韌帶、硬膜外脂肪等）的變化，甚至椎體骨折，造成脊髓及馬尾神經(jīng)的受壓，造成不同程度的臨床癥狀[3]。本文中19例患者由外傷引起，其中3例患者下肢發(fā)生癱瘓，7例患者出現(xiàn)了大小便障礙，還有35例患者出現(xiàn)后縱韌帶鈣化，均與此理論相符。

胸腰段椎管的內(nèi)容物較多，腰膨大的存在，使本已較小的椎管容積更大，而脊髓、圓錐、馬尾神經(jīng)的緩沖范圍更小，所以一個(gè)較小的外部壓力就可引起椎管狹窄，是神經(jīng)組織周?chē)膲毫υ龈?，血液循環(huán)減小，容易產(chǎn)生神經(jīng)組織缺血缺氧，造成功能的受損，又由于腰神經(jīng)均發(fā)源于此階段區(qū)域，所以可以產(chǎn)生腰椎管狹窄的癥狀和體征。

綜上所述，胸腰段神經(jīng)組織構(gòu)成的復(fù)雜性以及受壓部位的不同完全可以引起不同的臨床表現(xiàn)。本次隨訪的患者的多樣性的臨床表現(xiàn)支持這種觀點(diǎn)。

3.3 胸腰段椎間盤(pán)突出并椎管狹窄癥的診斷

具有外傷史或者較長(zhǎng)的病史，如上所述的臨床癥狀和體征，影像學(xué)檢查結(jié)果與此相符，均可診斷為此病。胸腰段椎間盤(pán)突出并椎管狹窄癥具有的典型的癥狀和體征包括典型的下胸椎脊髓損傷的表現(xiàn)以及腰神經(jīng)及馬尾神經(jīng)受損的表現(xiàn)，尤其下腰椎椎間盤(pán)突出理論不能完全解釋的，甚至缺乏特征性的神經(jīng)分布體征，遇到存在這類(lèi)表現(xiàn)的情況時(shí)[4]，均應(yīng)考慮此病的存在，防止誤診和漏診。

3.4 胸腰段椎間盤(pán)突出并椎管狹窄癥的治療

胸腰段椎間盤(pán)突出并椎管狹窄癥患者具有較輕的臨床表現(xiàn)和無(wú)神經(jīng)損傷表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)給予積極保守治療，包括牽引、理療、休息及相關(guān)藥物治療。當(dāng)經(jīng)保守治療無(wú)效，或者神經(jīng)損傷表現(xiàn)明顯時(shí)，均應(yīng)采取積極地手術(shù)治療[5]。

由于胸腰段處于前后凸的交界區(qū)，并且椎管容易較小，所以手術(shù)應(yīng)徹底清除導(dǎo)致脊髓或者周?chē)窠?jīng)受壓的內(nèi)容物，包括椎間盤(pán)、鈣化的黃韌帶以及游離的骨塊等。所以常規(guī)的脊柱后路椎管擴(kuò)大減壓術(shù)只能從解決椎管容積的問(wèn)題，不能徹底解決脊髓和周?chē)窠?jīng)受壓的問(wèn)題，不能很好的通過(guò)“漂浮”原理是脊髓和周?chē)窠?jīng)組織得到充分的解放，所以此種術(shù)式對(duì)胸腰段椎間盤(pán)突出并椎管狹窄癥的療效較低[6]。如果從脊柱后路摘除椎間盤(pán)，必定需要牽拉脊髓、或圓錐、或神經(jīng)根，此處的神經(jīng)組織的活動(dòng)性較小，所以這些牽拉力極易造成脊髓或者神經(jīng)根的損失，加重神經(jīng)組織損失的表現(xiàn)。所以許多學(xué)者開(kāi)始考慮選擇從側(cè)前方經(jīng)腹膜外或者胸膜外入路，此入路可直接暴漏前方椎體和椎間盤(pán)，視野清晰，大大降低了損傷脊髓或者神經(jīng)根的機(jī)率，可充分植骨融合，融合的力學(xué)更接近于物理力學(xué)，可徹底的清除壓迫神經(jīng)組織的椎管內(nèi)容物，顯著地?cái)U(kuò)大了椎管容積，形成較好的“漂浮”作用，但是創(chuàng)傷較大，容易引起消化道癥狀、氣胸等[7]。隨訪的69例患者在術(shù)后6個(gè)月時(shí)RIS為89.19%，明顯＞60%，可以認(rèn)為患者的癥狀得到了顯著改善，此種術(shù)式能夠非常有效地治療胸腰段椎間盤(pán)突出并椎管狹窄癥。

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