張萍 郭梅

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)房，江蘇 南京 210008)

妊娠晚期合并丹毒的臨床護(hù)理

張萍 郭梅

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)房，江蘇 南京 210008)

目的妊娠合并丹毒系急性感染性疾病，發(fā)展迅速，治療及護(hù)理困難，本文介紹妊娠期合并丹毒患者的臨床護(hù)理，目的是降低妊娠合并丹毒并發(fā)癥。方法對2005年1月～2010年12月收治的12例妊娠合并丹毒患者的臨床資料進(jìn)行分析，提出處理方法及護(hù)理措施。結(jié)果12例急性感染的患者，通過我們的系統(tǒng)護(hù)理，臨床癥狀均得到有效控制，無孕產(chǎn)婦及新生兒嚴(yán)重并發(fā)癥，治愈后無復(fù)發(fā)。結(jié)論妊娠合并丹毒，產(chǎn)前抗感染治療護(hù)理見效慢，產(chǎn)后見效快。一旦感染，及時(shí)的治療及護(hù)理，可顯著降低孕產(chǎn)婦及新生兒的死亡率。

丹毒 妊娠晚期 護(hù)理

丹毒是一種由β溶血性鏈球菌通過皮膚或黏膜的破損，如足癬、刺傷等侵入，引起皮內(nèi)網(wǎng)狀淋巴管的急性感染疾?。?］。我院產(chǎn)科2005年1月～2010年12月分娩總數(shù)23 276例，其中，妊娠合并丹毒12例，發(fā)生率為5.16%。妊娠合并丹毒，發(fā)病率雖然不高，但由于妊娠晚期特殊的生理變化及增大子宮右旋壓迫下腔靜脈使血流受阻，如不能得到及早地治療和護(hù)理易致病情嚴(yán)重，出現(xiàn)化膿性淋巴管炎，甚至并發(fā)膿毒血癥、敗血癥、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征等，危及母嬰生命安全。現(xiàn)將我科成功治療護(hù)理12例妊娠合并丹毒方法報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月～2010年12月在我院產(chǎn)科住院分娩23 276例，其中，妊娠合并丹毒12例，12例患者年齡28～40歲，平均（30.67±4.83)歲，丹毒發(fā)病時(shí)期在妊娠35～40＋6周，平均孕齡為38＋6周。丹毒的發(fā)病部位、發(fā)病孕周及治療后好轉(zhuǎn)時(shí)間、患者分娩方式及妊娠合并癥資料（表1)。

表1 妊娠晚期合并丹毒患者的年齡、孕周、部位、合并癥、分娩方式及好轉(zhuǎn)時(shí)間

1.1.1 臨床表現(xiàn) 12例患者經(jīng)門診確診后均予住院治療待產(chǎn)?；贾植科つw均有面積不等的片狀紅斑，鮮紅或暗紅，有邊界，突出皮面，壓之褪色。疼痛明顯，并有局部皮膚腫脹、發(fā)熱，其中，7例發(fā)病部位右下肢，5例為左下肢。7例患者患肢活動(dòng)受限，5例患者伴全身癥狀如畏寒、發(fā)熱（入院測體溫6例口溫在36.3～37.4 ℃，6例口腔溫度在37.6～38.9℃)、頭痛、乏力、食欲不振等。3例患者出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)升高。

1.1.2 產(chǎn)科檢查 患者入院后均使用牛津胎心監(jiān)護(hù)專家分析系統(tǒng)監(jiān)護(hù)分析，報(bào)告顯示：與正常標(biāo)準(zhǔn)比較，有7例“不符合標(biāo)準(zhǔn)”，發(fā)熱孕婦胎心基線率偏高，168～200次／min，3例胎膜早破，2例有規(guī)律宮縮已臨產(chǎn)宮口0.5 cm。

1.2 結(jié)果 12例患者入院后均立即行抗感染治療，3例患者分娩前經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，病情好轉(zhuǎn)分別在治療后7 d、9 d和16 d；9例患者在分娩前治療效果欠佳，分娩后臨床癥狀迅速好轉(zhuǎn)，時(shí)間為產(chǎn)后用藥1～4 d。12例患者中，8例選擇經(jīng)陰道分娩，其中，6例患者順利分娩，新生兒Apgar評分8～10分；2例患者試產(chǎn)過程中因胎兒宮內(nèi)窘迫立即行剖宮產(chǎn)，未發(fā)生新生兒窒息情況。4例患者分別因合并子癇前期，糖尿病巨大兒及孕婦高熱，胎兒宮內(nèi)窘迫，擇期行剖宮產(chǎn)，母嬰均無不良后果。產(chǎn)后7 d及1月隨訪，均無復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 孕婦因起病突然、病情發(fā)展迅速、對疾病缺乏了解、沒有足夠的心理準(zhǔn)備而感到極度緊張、恐懼，既擔(dān)心治療效果又害怕疾病用藥對胎兒產(chǎn)生不良影響。及時(shí)向患者及家屬講解丹毒及所用治療藥物相關(guān)知識，告知目前采取醫(yī)護(hù)的措施及母兒監(jiān)護(hù)的相關(guān)信息，增強(qiáng)其信心，解除思想顧慮，取得他們的理解與配合。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理 孕晚期丹毒患者宜取半臥位（床頭抬高20°～30°)或健側(cè)臥位、患肢制動(dòng)并抬高30°～40°休息。護(hù)士應(yīng)協(xié)助孕產(chǎn)婦滿足個(gè)人衛(wèi)生、進(jìn)食、排便需求。飲食宜清淡，多食水果蔬菜，多飲溫開水，忌食辛辣刺激油膩食物。本病局部皮膚紅腫灼痛，要注意觀察有無發(fā)生水泡、破潰，局部注意清潔，避免搔抓、碰撞，忌用熱肥皂水擦洗，預(yù)防感染。指導(dǎo)患者著寬松柔軟棉質(zhì)衣物。密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，并及時(shí)記錄，以便向醫(yī)生提供孕婦病情動(dòng)態(tài)信息。對口溫超過38.5℃高熱患者及時(shí)給予溫水擦浴進(jìn)行物理降溫并及時(shí)更換衣物。

2.3 用藥護(hù)理 一旦確診立即使用抗生素抗感染治療。首選青霉素，過敏者選用毒副作用較小的頭孢類抗感染藥物。1個(gè)療程7～14 d；丹毒的治愈標(biāo)準(zhǔn)［1］為：局部及全身癥狀消失。但在局部及全身癥狀消失后，仍應(yīng)繼續(xù)用藥5～7 d，停藥過早，容易復(fù)發(fā)［1］。在患者用藥過程中注意觀察用藥反應(yīng)及全身局部有無好轉(zhuǎn)跡象，對抗生素使用時(shí)間過長者，要注意觀察有無菌群失調(diào)，如口腔霉菌感染，及時(shí)予以處理。在抗感染治療的同時(shí)局部配合使用50%硫酸鎂或中藥濕熱敷來減輕急性期腫脹疼痛，急性期及時(shí)更換敷料保持濕潤，緩解期每日2～3次。下肢丹毒多由腳癬或下肢皮膚破損引起，認(rèn)真細(xì)致檢查原發(fā)病灶，給予有針對性地用藥護(hù)理。

2.4 適時(shí)終止妊娠 由于妊娠期特殊的生理狀態(tài)導(dǎo)致孕晚期丹毒患者的治療見效緩慢（3例分娩前用藥7、9、16 d好轉(zhuǎn))，而分娩結(jié)束后用藥，癥狀可迅速好轉(zhuǎn)（產(chǎn)后1～4 d)，治療效果顯著。所以選擇適當(dāng)時(shí)期及時(shí)終止妊娠顯得尤為重要。我科12例患者聽了醫(yī)護(hù)人員的詳盡解釋后均表示理解且情緒穩(wěn)定，依從醫(yī)護(hù)治療方案，選擇合適分娩方式適時(shí)終止妊娠，取得滿意效果。

2.5 產(chǎn)科護(hù)理

2.5.1 產(chǎn)前護(hù)理 加強(qiáng)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)的胎兒監(jiān)護(hù)，如孕婦胎動(dòng)計(jì)數(shù)、無負(fù)荷試驗(yàn)（NST)、CST、OCT、B超監(jiān)測羊水量等，根據(jù)孕婦高危因素的程度（有無其他合并癥及丹毒發(fā)病的危重程度)，結(jié)合產(chǎn)科檢查結(jié)果（是否臨產(chǎn)、胎膜早破、羊水性狀、孕周、胎兒成熟度等)綜合考慮選擇適應(yīng)個(gè)體化的聯(lián)合監(jiān)護(hù)方法及不同監(jiān)護(hù)頻率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并為分娩方式的選擇提供參考依據(jù)。

2.5.2 產(chǎn)中護(hù)理 對擬行陰道分娩者在密切加強(qiáng)產(chǎn)程觀察和胎兒監(jiān)護(hù)的同時(shí)，注意保護(hù)患肢，避免孕婦用力不當(dāng)，碰撞受傷。分娩時(shí)用碘伏棉球輕柔消毒并用無菌軟墊遮蓋患肢腳部至大腿處，以防新生兒娩出時(shí)接觸。

2.5.3 產(chǎn)后護(hù)理 除按順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理外，繼續(xù)給予抗感染和局部護(hù)理，密切觀察新生兒生命體征。在未達(dá)到丹毒治愈標(biāo)準(zhǔn)前，溶血性鏈球菌可經(jīng)母乳分泌，應(yīng)暫停母乳喂養(yǎng)。減少母嬰接觸，接觸時(shí)做好手消毒和局部的隔離措施。指導(dǎo)產(chǎn)婦做好乳房護(hù)理，學(xué)會(huì)保持人工泌乳。

3 討論

3.1 丹毒的病因復(fù)雜，主要分兩大類：（1)與體表慢性病灶有關(guān)：下肢丹毒感染的原發(fā)病灶多為糜爛型足癬，面部丹毒的原發(fā)病灶多為鼻腔黏膜感染；（2)與機(jī)體免疫力降低有關(guān)：營養(yǎng)不良、糖尿病、高血壓［2］、脈管炎［3］、下肢血栓、癌癥患者治療后［4］以及其他各種免疫缺陷患者。糖尿病患者易并發(fā)感染性疾病，所以糖尿病孕婦并發(fā)丹毒時(shí)，在抗炎治療的同時(shí)，需要更好的控制血糖［5］。12例患者中合并高血壓、糖耐量異常各2例；系統(tǒng)性紅斑狼瘡、貧血各1例，占患者總數(shù)的50%。所以在孕期健康教育時(shí)，對于那些合并慢性疾病或丹毒高危因素的孕婦，開展健康教育，積極控制、治療慢性疾病，配合治療丹毒相關(guān)的高危因素，可減少丹毒的發(fā)生。

3.2 晚期妊娠合并丹毒，由于妊娠晚期孕婦血容量增加，血液處于高凝狀態(tài)，子宮增大壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致血液回流受阻，下肢靜脈管壁擴(kuò)張，而妊娠期下肢組織水腫及脂肪堆積，使皮膚黏膜抵抗力下降，易受外來細(xì)菌的感染。另外，妊娠期子宮右旋，導(dǎo)致右下肢循環(huán)較左下肢差，所以本組患者中右下肢丹毒的發(fā)病率明顯高于左下肢。在孕晚期丹毒患者取半臥位（床頭抬高20°～30°)或健側(cè)臥位、患肢制動(dòng)并抬高30°～40°休息。此臥位既可避免仰臥位增大子宮壓迫下腔靜脈導(dǎo)致血液回流受阻引起的胎兒的缺血缺氧性窘迫，又利于患肢靜脈回流減輕局部腫脹疼痛。產(chǎn)后臥位取舒適、患肢高于心臟利于下肢靜脈回流即可。

3.3 妊娠合并丹毒發(fā)病率極低，但系急性感染性疾病且較難治愈易復(fù)發(fā)，而且病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重者可危及母嬰安全，所以診斷及治療護(hù)理上應(yīng)做到迅速、及時(shí)，對于胎兒接近成熟或已成熟的孕婦應(yīng)果斷終止妊娠，產(chǎn)后注意鞏固治療，預(yù)防復(fù)發(fā)，從而降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率。

［1］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：82-83.

［2］Trebing D，Goring HD.Wound healing of chronic leg ulcers under the influence of erysipelas［J］.Eur J Dermatol，2004，14（1)：56-57.

［3］Coste N，Perceau G，Lenne J，et al.Osteoarticular complications of erysipelas［J］.J Am Acad Dermatol，2004，50（2)：203-209.

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［5］王曉巖，方芳，王衛(wèi)群，等.左下肢丹毒合并型糖尿病護(hù)理體會(huì)［J］.西南軍醫(yī)，2009，11（4)：776.

Erysipelas Third Trimester Nursing

郭梅

R473.71

B

1002-6975（2011)20-1861-03

張萍（1965－)，女，江蘇南京，本科，主管護(hù)師，從事婦產(chǎn)科產(chǎn)房工作

2011-06-18)