李福霞

不孕癥中女性的因素占40%，而女性不孕的原因中，輸卵管因素約占1/2。輸卵管這根纖細的管道既是兩性生殖細胞相遇、結(jié)合的場所。正常的輸卵管黏膜上有一些不斷擺動著的纖毛，運送兩性生殖細胞最終結(jié)合形成孕卵，因此輸卵管的阻塞和粘連可以導(dǎo)致不孕，或是在孕卵具備著床能力時形成子宮外妊娠。腹腔鏡下輸卵管再通術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方法，損傷小、出血少、恢復(fù)快，是目前較為理想的疏通輸卵管的方法，但術(shù)后再粘連仍然難以解決。本研究自2008年1月至2010年3月，于我院行腹腔鏡下輸卵管再通術(shù)中使用透明質(zhì)酸鈉防止粘連的患者，研究其對防止再通術(shù)后的粘連復(fù)發(fā)，恢復(fù)輸卵管的生理功能的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2010年1月，參照1993年WHO《育齡夫婦標(biāo)準(zhǔn)槍查與診斷手冊》選取研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn):①育齡期婦女，年齡21～35歲。②經(jīng)婦科彩超及輸卵管碘油造影顯示有輸卵管阻塞。③行輸卵管通液術(shù)輸卵管通暢或通而不暢者。排除標(biāo)準(zhǔn):①盆腔感染急性期，先天性生理缺陷或畸形、遺傳因素、內(nèi)分泌或免疫因素所致不孕。②有子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、子宮發(fā)育不良、生殖器或盆腔結(jié)核。③男方生殖系統(tǒng)功能異常。④對所使用藥物過敏。⑤不能按規(guī)定用藥治療或資料不全。

選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共155例，平均年齡(28.5±3.5)歲。原發(fā)性不孕68例，繼發(fā)性不孕87例。依照病例診治順序進行分組。腹腔鏡下行再通術(shù)后輸卵管內(nèi)給予透明質(zhì)酸鈉作為防粘連劑共113例，術(shù)后輸卵管內(nèi)只灌注松解液而不注入防粘連劑的42例作為對照組。各組患者年齡、不孕時間及阻塞部位等基本情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 手術(shù)步驟:于臍上緣切開皮膚10 mm，氣腹針穿刺，確定進入腹腔后，以CO2氣體形成氣腹，氣腹壓力13 mm Hg。沿此穿刺孔刺入10 mm套管針。由此套管置入腹腔鏡，在鏡下觀察子宮前壁、膀胱腹膜反折及左右輸卵管和卵巢，盆腔內(nèi)有無粘連，并排除腹腔結(jié)核、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、輸卵管及卵巢腫瘤患者。然后電視腹腔鏡監(jiān)視下，在下腹兩側(cè)相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c處，分別行5 mm穿刺，置入套管，為器械操作孔。根據(jù)輸卵管梗阻不同程度采用不同的術(shù)式:輸卵管與周圍組織有粘連者用銳性或鈍性的方法分離粘連，使盆腔臟器恢復(fù)正常的解剖關(guān)系和正常形態(tài)，避免損傷漿膜和血管;若輸卵管傘部粘連后形成輸卵管積水或橋狀粘連及狹窄環(huán)等則先分離粘連，修剪瘢痕，使傘部恢復(fù)正常形態(tài)，4個0愛惜康線傘端間斷外翻縫合，使輸卵管傘端開放;輸卵管被局部炎癥性結(jié)節(jié)或異位結(jié)節(jié)阻塞，可將其切除再重新吻合;輸卵管傘部損傷嚴(yán)重而喪失功能者，切除傘部，在壺腹部縱形剪開并外翻縫合，形成一個新傘;疏通完畢后自宮腔注入美藍溶液檢驗輸卵管是否通暢。生理鹽水沖洗盆腹腔，檢查創(chuàng)面無活動性出血，自宮腔注入透明質(zhì)酸鈉再注入5 ml鹽水，保證藥物保留于輸卵管管腔內(nèi)，并于腹腔內(nèi)留置透明質(zhì)酸鈉于雙側(cè)輸卵管表面，防止粘連。取出器械，排出CO2氣體，直視下拔出套管，縫合穿刺孔筋膜及皮膚，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中記錄輸卵管阻塞的部位、手術(shù)治療輸卵管阻塞的再通率;術(shù)后觀察3個月時的輸卵管通水通暢率，術(shù)后12個月的妊娠率。

1.4 效果判定 造影:①通暢:造影時兩側(cè)輸卵管全程顯示，盆腔內(nèi)有較多造影劑彌散。②阻塞:輸卵管中、遠端不顯影或儀有部分顯影，沒有造影劑彌散盆腔。③通而不暢:造影劑排出輸卵管進入盆。腔，輸卵管顯示，但形態(tài)粗細不規(guī)則，造影劑部分進入盆腔且彌散不均勻。輸卵管通水療效判定:①通暢:術(shù)后3個月行通水治療，順利推注20 ml生理鹽水無阻力，壓力維持在60～80 mm Hg以下，或開始稍有阻力，隨后阻力消失，無液體回流，患者也無不適感。②阻塞:勉強注入生理鹽水5 ml即感有阻力，壓力表顯示壓力持續(xù)上升而不見下降，患者有下腹脹痛感，停止推注后液體又回流至注射器內(nèi)。③通而不暢:注射液體有阻力，但經(jīng)加壓注入又能推進，說明有輕度粘連已被分離，患者感覺有腹痛。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以χ2檢驗并作校正，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，以P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后輸卵管再通情況，見表1。

2.2 患者術(shù)后3個月輸卵管通水通暢率及術(shù)后12個月妊娠率，見表2。

表1 患者術(shù)后輸卵管再通情況

表2 患者術(shù)后3個月輸卵管通水通暢率及術(shù)后12個月妊娠率

3 討論

3.1 腹腔鏡下輸卵再通術(shù)的療效 腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)是近幾年腹腔鏡手術(shù)最好的成果之一，也最能體現(xiàn)腹腔鏡這一微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性。它避免了開腹，尤其是減少了對盆腔組織的干擾和不必要的損傷，因此明顯減少了術(shù)后粘連形成。輸卵管復(fù)通術(shù)后，雖然輸卵管通暢但術(shù)后妊娠率只有30%，其原因在于手術(shù)僅僅恢復(fù)了輸卵管的通暢，而輸卵管腔內(nèi)的病變未能發(fā)現(xiàn)，以致使輸卵管的功能未能得到改善。而輸卵管鏡能正確把握輸卵管病變部位及范圍，尤其是上皮的形態(tài)，可決定串術(shù)中受損輸卵管的切除范圍，這對提高顯微手術(shù)后的妊娠率是非常重要的[1]。因此，輸卵管鏡配合腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)能提高手術(shù)成功率。

3.2 透明質(zhì)酸鈉為天然多糖類液態(tài)材料，無毒、無刺激性、無抗原性、組織相容性良好、體內(nèi)可降解成水和CO[2]:而被完全吸收，廣泛用于外科、婦產(chǎn)科、骨科等許多領(lǐng)域防止術(shù)后組織粘連，在本研究中還沒有發(fā)現(xiàn)因用藥引起的不適或過敏反應(yīng)。透明質(zhì)酸鈉是近年來用于臨床的新型醫(yī)用生物材料，動物實驗和臨床試驗均表明，透明質(zhì)酸鈉有廣譜抑菌作用，有更強的抑制瘢痕作用，能局部潤滑、止血，減少組織粘連，作用時間更長。據(jù)報道，在防治術(shù)后防止輸卵管復(fù)通后粘連和炎性反應(yīng)時應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉，其再粘連率為8.9%，妊娠率為55.8%。對照組再粘連率為20.6%，妊娠率為33.3%，證明透明質(zhì)酸鈉對預(yù)防術(shù)后輸卵管復(fù)通后再粘連具有明顯效果[3]。本研究中透明質(zhì)酸鈉組及對照組術(shù)后通水通暢率、妊娠率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，也證實了透明質(zhì)酸鈉預(yù)防粘連效果更好，副作用更少[4，5]。

綜上所述，腹腔鏡下輸卵管再通術(shù)雖然再通率高、創(chuàng)傷小，但存在術(shù)后再粘連率高的不足，在手術(shù)中應(yīng)積極采取干預(yù)措施，使用防粘連劑加以預(yù)防。本研究隨訪時間尚短，對用藥的量效關(guān)系還需進一步積累病例深入研究。

[1]陳春林，劉萍.婦產(chǎn)科放射介入治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:253-257.

[2]李紅，李志英.輸卵管再通術(shù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療中遠端輸卵管阻塞.中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39:48-49.

[3]李玉艷，俞熾陽，工鳳莢，等.子宮輸卵管碘油造影在輸卵管性不孕中的應(yīng)用分析.實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23:366-368.

[4]黃益，陳漢威，鄧軍，等.透明質(zhì)酸鈉與碘油預(yù)防輸卵管介入再通術(shù)后再粘連的對比研究.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.

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