南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，蘇州市立醫(yī)院東區(qū)放射科（江蘇 蘇州 215001）

陳 穎 蔡 慶

偽膜性結(jié)腸炎的CT表現(xiàn)

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，蘇州市立醫(yī)院東區(qū)放射科（江蘇 蘇州 215001）

陳 穎 蔡 慶

目的 探討偽膜性結(jié)腸炎（Pseudomembranous Colitis，PMC）的CT表現(xiàn)，以提高對本病的認(rèn)識。方法回顧性分析10例經(jīng)腸鏡、實驗室檢查證實的偽膜性腸炎的CT表現(xiàn)。結(jié)果7例累及全結(jié)腸，3例累及部分結(jié)腸；10例均出現(xiàn)結(jié)腸壁水腫增厚和腸周滲出；2例出現(xiàn)手風(fēng)琴征，7例出現(xiàn)靶征，5例出現(xiàn)腹水；1例出現(xiàn)腸周血管鈣化。結(jié)論偽膜性結(jié)腸炎的CT表現(xiàn)有一定特異性，結(jié)合臨床有助于此病的早期診斷。

偽膜性結(jié)腸炎；難辨梭狀芽孢桿菌；斷層攝影術(shù)；X線計算機(jī)

隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎——偽膜性結(jié)腸炎（Pseudomembranous Colitis，PMC）的發(fā)生率有所增加。偽膜性結(jié)腸炎屬于院內(nèi)感染性疾病，常為抗生素治療的并發(fā)癥。偽膜性結(jié)腸炎可并發(fā)低蛋白血癥、中毒性休克甚至死亡。早期診斷及治療對防止其進(jìn)展和嚴(yán)重并發(fā)癥至關(guān)重要。CT在腸道疾病的應(yīng)用越來越廣泛，對于偽膜性腸炎的評估很有幫助。國內(nèi)有關(guān)PMC的CT表現(xiàn)未見報道，筆者回顧性分析了10例該病的CT表現(xiàn)，以提高對該病的認(rèn)識。

材料與方法

1.1 一般資料本組資料10例，其中，男3例，女7例，年齡49-88歲，平均為67.8歲。10例在發(fā)病前均有使用抗生素，均出現(xiàn)腹瀉癥狀，每天3到30余次不等，7例出現(xiàn)腹痛，其他伴隨癥狀有發(fā)熱（3例）、腹脹（4例）等。患者在出現(xiàn)腹瀉癥狀的24-48小時內(nèi)進(jìn)行CT檢查，10例患者經(jīng)結(jié)腸內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)或糞便檢測診斷為PMC。

1.2 檢查方法10例均行螺旋CT檢查，CT檢查設(shè)備為Philips Mx8000多層螺旋CT，掃描參數(shù)為管電壓120KV，管電流200-250mA，層厚6.5毫米，層間距4.6-6.5毫米，螺距1，矩陣512×512。除了部分患者不能耐受或病情不允許，檢查前患者口服1.5%的泛影葡胺500—1000毫升，在1—3h內(nèi)完成。

結(jié) 果

CT最常見的異常表現(xiàn)是腸壁增厚（圖1），本組病例結(jié)腸壁厚度18—28毫米，平均21.7毫米。7例全結(jié)腸彌漫性增厚，1例病變累及盲腸到降結(jié)腸，1例病變發(fā)生在右半結(jié)腸（沒有超過橫結(jié)腸中部），還有1例發(fā)生在左半結(jié)腸。2例陽性造影劑聚積于寬大、增厚的結(jié)腸橫行皺襞間形成“手風(fēng)琴征”（圖3-5）。7例出現(xiàn)“靶征”（圖6）。5例出現(xiàn)腹水，2例出現(xiàn)系膜根部淋巴結(jié)增多、增大。3例出現(xiàn)胸腔積液，4例出現(xiàn)皮下水腫。6例可見連續(xù)或不連續(xù)性腸壁內(nèi)鈣化，平行于腸壁，呈線樣、弧形，單層或多層。1例出現(xiàn)結(jié)腸兩側(cè)多發(fā)線樣鈣化，部分垂直穿過腸壁（圖7）。

討 論

3.1 PMC的臨床特點偽膜性結(jié)腸炎多是在應(yīng)用抗生素治療后導(dǎo)致正常腸道菌群失調(diào)產(chǎn)生，難辨梭狀芽孢桿菌(clostridium dificile，CD)大量繁殖，產(chǎn)生毒素破壞腸粘膜，引起腸道急性纖維素性炎[1]。該病多發(fā)生于老年人、重病患者、免疫力低下及外科大手術(shù)后，近期用過抗生素患者，病情較嚴(yán)重，治療不及時病死率較高。

圖1 升結(jié)腸壁明顯增厚，粘膜層充血，粘膜下水腫，粘膜皺襞增厚。圖2 直腸粘膜層充血，粘膜下層水腫形成“靶征”。圖3-5 為同一病例 橫斷位及冠狀位、矢狀位重建、造影劑陷入增厚、寬大的粘膜皺襞間，形成“手風(fēng)琴征”，少許腸周滲出及腹水。圖6 結(jié)腸壁增厚，腸周滲出，少量腹水，注意皮下水腫。圖7、8 為同一病例。圖7：結(jié)腸肝曲腸壁增厚，周圍血管呈線樣鈣化；圖8：內(nèi)窺鏡表現(xiàn)為結(jié)腸黏膜散在淺表糜爛，淡色偽膜，呈斑點狀分布，周邊充血。

PMC主要侵犯直腸、乙狀結(jié)腸，呈連續(xù)性分布，嚴(yán)重者可累及全結(jié)腸及遠(yuǎn)端小腸。腸黏膜充血水腫、凝固性壞死，覆有大小不一、散在的斑點狀黃白色偽膜，嚴(yán)重者偽膜可融合成片，黏膜下層因炎癥滲出而增厚，伴血管擴(kuò)張、充血及微血栓形成。壞死一般限于黏膜下層，偶爾累及腸壁全層導(dǎo)致腸穿孔。腹瀉是最主要的癥狀，腹瀉程度和次數(shù)不一，部分患者可排出斑塊狀偽膜。常伴有腹痛，也可伴有腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等，重癥可出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、中毒性及低血容量性休克。結(jié)腸內(nèi)窺鏡下表現(xiàn)不一，輕者僅見黏膜充血水腫，稍重者可見黏膜散在淺表糜爛，偽膜呈斑點狀分布，嚴(yán)重病例偽膜呈斑片狀或地圖狀，偽膜具有特征性（圖8），對臨床診斷有重要意義。

3.2 PMC的CT表現(xiàn)

3.2.1 病變范圍 可累及全結(jié)腸或節(jié)段性結(jié)腸，直腸、乙狀結(jié)腸的病變率達(dá)80%-100%。本組病例中6例累及全結(jié)腸，另3例累及部分結(jié)腸。在確定結(jié)腸病變的范圍方面，CT優(yōu)于腸鏡，特別是嚴(yán)重病例不能耐受腸鏡或腸鏡只做了一部分結(jié)腸的患者。

3.2.2 大腸壁增厚 偽膜性結(jié)腸炎病人中常規(guī)CT掃描可發(fā)現(xiàn)結(jié)腸壁的增厚，根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[2、3]，結(jié)腸壁厚度>4毫米為異常，腸壁增厚程度可分為輕度（4-10毫米）、中度（11-15毫米）、重度（>15毫米）。本組病例中，增厚程度范圍從18毫米到28毫米不等，平均值為19.8毫米，此平均值是報道過[4]潰瘍性結(jié)腸炎（7.8毫米）的2倍多，也比Crohn?。?3毫米）厚。結(jié)腸壁的增厚程度反映炎癥的進(jìn)展程度。腫脹的腸壁不規(guī)則，輪廓不光整，可呈均勻環(huán)狀、息肉狀或偏心性增厚，提示與粘膜結(jié)節(jié)狀水腫或粘膜斑塊有關(guān)。

3.2.3 靶征 由于粘膜充血，黏膜下層水腫，在CT圖像上可以看到兩到三層密度不同的同心圓征象，稱為“靶征”。靜脈注射造影劑后，橫斷CT上可見腸壁2-3層環(huán)，即強(qiáng)化的粘膜層、肌層與兩者之間低密度的粘膜下層，其提示粘膜充血和粘膜下水腫。

3.2.4 手風(fēng)琴征 口服陽性造影劑聚積于寬大、增厚的結(jié)腸橫行皺襞間形成“手風(fēng)琴征”。手風(fēng)琴征常見于較重的病例，與結(jié)腸皺襞水腫程度和嵌于其中的造影劑數(shù)量有關(guān)而表現(xiàn)各異，是PMC較為特異性的征象。當(dāng)橫行粘膜皺襞顯著增厚、水腫時即使不口服陽性造影劑，CT上亦可看到手風(fēng)琴癥[3]。粘膜層充血呈高密度，映襯著低密度的粘膜下層，可以顯示此征象。在I.Ramachandran等的研究中，此征象的發(fā)生率為13.8%[5]。

3.2.5 腸周滲出 全組均出現(xiàn)結(jié)腸周圍滲液，腸周滲出不是PMC的特征性表現(xiàn)，其他腸炎也可發(fā)生。PMC僅腸道漿膜面模糊或結(jié)腸周圍少許條索影，腸管與腸管之間脂肪間隙存在，這是由于病變多累及粘膜、粘膜下層，與Crohn病不同，Crohn病易見腸周蜂窩織炎甚至膿腫。腸周炎癥較輕和明顯增厚的腸壁可以作為鑒別PMC和其他結(jié)腸炎的一征象。

3.2.6 腹水 腹水作為PMC的并發(fā)癥常發(fā)生在較嚴(yán)重的病例。出現(xiàn)在40%以上的病人，本研究中5例出現(xiàn)腹水，其中2例患者心功能不全，1例低蛋白血癥，另外2例無其他解釋腹水的原因。腹水在其他炎性腸病中并不普遍，但在Crohn病、感染性腸病中有過報道。由于PMC患者常有嚴(yán)重的其他疾病，不排除腹水為心功能不全、低蛋白血癥、外傷、手術(shù)等并發(fā)癥狀。

3.2.7 其他發(fā)現(xiàn) 本組2例出現(xiàn)系膜淋巴結(jié)增多、增大，此征象反應(yīng)腸道炎癥的嚴(yán)重程度和病程長短。還有一些PMC患者可見少量胸腔、心包積液（2例）及皮下水腫（4例），提示與患者肺部感染和低蛋白血癥有關(guān)。

本組病例中6例出現(xiàn)腸壁內(nèi)線樣鈣化，示陳舊性血吸蟲腸病。為蟲卵在粘膜下沉積、鈣化所致。6例患者從64-82歲不等，考慮到患者年紀(jì)大，江南曾為血吸蟲病高發(fā)區(qū)，同時患有血吸蟲腸病可能大，而另幾例相對年輕患者無此表現(xiàn)。

值得注意的是，本組1例CT橫斷位上可見結(jié)腸血管多發(fā)線樣鈣化，呈蜈蚣足樣改變，部分垂直穿過腸壁肌層。機(jī)制可能為該患者長期（1年）腹瀉，并口服抗生素（氟哌酸）致結(jié)腸炎癥，終末小動脈粥樣硬化，鈣鹽沉著，血管壁鈣化（圖7、8）。此例腹部手術(shù)探查腸系膜動脈搏動良好，但不能排除終末小動脈缺血可能。此征象文獻(xiàn)未見報道，值得進(jìn)一步研究。

本組病例患者病情較重或急腹癥，未做增強(qiáng)。CT增強(qiáng)可提供更多有價值信息如結(jié)腸內(nèi)壁粘膜的不連續(xù)性強(qiáng)化、腸周血管充血增粗等，可提高對此病認(rèn)識及診斷正確率，今后應(yīng)進(jìn)一步研究。

CT圖像反映的結(jié)腸增厚、擴(kuò)張和腹水為重癥PMC診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[6]，CT改變可與白細(xì)胞升高程度共同作為病情評價指標(biāo)[7、8]，重癥PMC的死亡率與治療的延誤有關(guān)。PMC患者病情常較重，難以耐受腸鏡檢查。糞普通細(xì)菌培養(yǎng)不能檢測出致病菌，而糞厭氧菌培養(yǎng)雖然可培養(yǎng)CD，但陽性率低。CT作為無創(chuàng)性檢查，易被患者接受。CT既可以評價腸道本身病變，也可評價腸外的疾病，提供很好的腸周伴隨病變的診斷。此組病例中，8例由CT檢查發(fā)現(xiàn)腸壁增厚等異常表現(xiàn)，提示PMC診斷，引起臨床重視并最終確診。影像科醫(yī)師應(yīng)認(rèn)識PMC及其并發(fā)癥的CT表現(xiàn)，早期診斷及治療對防止其進(jìn)展和嚴(yán)重并發(fā)癥至關(guān)重要。

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CT Image Findings of Pseudomembranous Colitis

CHEN Ying, CAI Qing. Department of Radiology, Suzhou Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Suzhou Jiangsu 215001, China

ObjectiveTo explore the CT findings of Pseudomembranous Colitis and make a further understanding of this disease.Methods The CT data of 10 cases with Pseudomembranous Colitis were analyzed retrospectively. All the cases had been proved by endoscope or laboratory tests.ResultsThe lesion involved the whole colon in 7 cases and part of the colon in 3 cases. Wall thickening and pericolonic stranding was demonstrated in all 10 patients. The“accordion sign” was showed in 2 patients. The “Target sign” was showed in 7 patients, while ascites presented in 5 patients. The vessels around the colon calcified in 1 case.ConclusionCT Features of Pseudomembranous Colitis are specific to a certain extent. It helps to make early diagnosis by combining CT findings with clinical data.

Pseudomembranous Colitis; clostridium difficile; Tomography; X-ray computed

R574.62；R814.42

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2011.06.005

陳 穎，男，專業(yè)為醫(yī)學(xué)影像診斷，中級職稱，醫(yī)師，主要研究方向為胸腹部CT診斷。

蔡 慶

2011-04-29