孫大新 劉瑩 軍進(jìn)

右美托咪定是一種高度特異性及選擇性的α2-受體激動(dòng)劑，具有快速組織分布及半衰期短等特點(diǎn)，作為麻醉輔助藥，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抑制交感神經(jīng)興奮等作用，不良反應(yīng)少而輕[1]。本研究比較右美托咪定和咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼麻醉對(duì)小兒先天性心臟病（CHD）手術(shù)血壓及心率的影響，探討右美托咪定在小兒CHD手術(shù)中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2010年1月～2011年5月在我院行體外循環(huán)下先天性心臟病手術(shù)修補(bǔ)手術(shù)的28例患兒列為觀察對(duì)象。排除早產(chǎn)、二次心臟手術(shù)、嚴(yán)重紫紺、肝腎及代謝功能障礙等疾病的患兒。將患兒隨機(jī)分成兩組：咪達(dá)唑侖組(MDZ組）及右美托咪定組（DEX組）各14例。

1.2 麻醉方法

所有患兒建立外周靜脈后送入手術(shù)室。基本生命體征監(jiān)測(cè)下給予咪達(dá)唑侖0.2mg/kg，芬太尼10μg/kg，維庫溴銨0.2μg/kg麻醉誘導(dǎo)氣管插管。行動(dòng)靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)心電圖、有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、血氧飽和度、直腸溫、食管溫以及呼氣末二氧化碳。

MDZ組麻醉維持應(yīng)用芬太尼10μg/（kg·h），咪達(dá)唑侖0.2mg/（kg·h），維庫溴銨0.2mg/（kg·h），第2小時(shí)后麻醉藥劑量減半。DEX組麻醉維持用右美托咪定替換咪達(dá)唑侖，輸注劑量為1.0μg/（kg·h），芬太尼與維庫溴銨劑量與MDZ組相同，第2小時(shí)后劑量減半。兩組麻醉藥物維持直至手術(shù)結(jié)束。手術(shù)開始后，當(dāng)血壓和心率上升20%以上時(shí)，吸入七氟醚以控制麻醉深度。

維持吸入氧濃度0.9～1.0，呼氣末二氧化碳分壓35～45mmHg，吸呼比1:2。CPB開始后，流量控制在2.5～3.0L/（min·m2），平均動(dòng)脈壓維持在30～70mmHg，中心靜脈壓維持在6～10mmH2O，直至降溫后由外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作。復(fù)溫后應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油、硝普鈉等血管活性藥物維持，直至患兒手術(shù)結(jié)束送入ICU。其他常規(guī)按照心臟手術(shù)需要操作及用藥。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)的心率及收縮壓：麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)間記錄為M，麻醉誘導(dǎo)開始后1h記錄為H1，切皮前記錄為BS，切皮時(shí)記錄為AS，切胸骨后記錄為E，切胸骨后10分鐘記錄為E10。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示，組間比較采用方差分析，兩組間同一時(shí)間獨(dú)立變量檢測(cè)用U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患兒一般情況、體外循環(huán)和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間見表1。年齡、體重、CPB時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 患兒一般情況（年齡、體重、性別比）、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（±s)

表1 患兒一般情況（年齡、體重、性別比）、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（±s)

MDZ組 DEX組年齡（歲） 24.2±20.5 10.8±20.9體重（kg） 12.2±8.3 7.2±7.1性別比 8∶6 6∶8 CPB時(shí)間 116.7±40.1 102.9±40.8主動(dòng)脈阻斷時(shí)間 76.2±27.7 71.5±39.8

DEX組收縮壓基線偏低。兩組的收縮壓及心率在1h后明顯下降（P＜0.05)；切皮時(shí)MDZ組收縮壓明顯升高（P＜0.05)。這在DEX組也有類似趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。MDZ組與DEX組相比需要七氟醚加深麻醉的人數(shù)更多（85.7%和31.2%，P=0.027）。見圖1。

圖1 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)的心率及收縮壓

3 討論

右美托咪定是一種高選擇性的α2-受體激動(dòng)劑，其對(duì)心血管系統(tǒng)的作用是通過增加中樞腦干藍(lán)斑核副交感神經(jīng)的輸出，減少交感神經(jīng)輸出，降低血壓和心率[2]。近年來，大量基礎(chǔ)和臨床試驗(yàn)證實(shí)，右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用，減少由于氣管插管、手術(shù)應(yīng)激、麻醉蘇醒和拔管引起的高血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，減慢HR、降低BP，并以劑量依賴的方式產(chǎn)生遺忘作用[3]。但在嬰兒及兒童手術(shù)中右美托咪定是否發(fā)揮這樣的作用仍未被證實(shí)。

以往研究表明，七氟醚輔助下的芬太尼復(fù)合咪達(dá)唑侖的麻醉方案[4]，應(yīng)用于嬰兒及兒童，尤其是那些低心儲(chǔ)備患兒的心臟手術(shù)，能提供良好的麻醉效果。本實(shí)驗(yàn)同樣證實(shí)在麻醉誘導(dǎo)后1h（1H）及切皮前(BS)，MDZ組的心率及收縮壓均比麻醉誘導(dǎo)（M）時(shí)下降。但在外科切皮（AS）時(shí)兩者卻明顯升高，盡管這種趨勢(shì)在DEX組也有表現(xiàn)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而AS時(shí)間點(diǎn)兩組患兒收縮壓的比較存在差異。本研究還發(fā)現(xiàn)，DEX組患兒需要吸入七氟醚加深麻醉的比例明顯減少，說明與咪達(dá)唑侖比較，右美托咪定在小兒心臟手術(shù)中能提供更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，并能減少吸入麻醉劑的用量。

右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響受劑量和給藥速度的影響。研究發(fā)現(xiàn)，快速注射負(fù)荷劑量的右美托咪定，能直接激活血管平滑肌內(nèi)的α2受體，產(chǎn)生血管收縮的效果，而緩慢泵入則可消除這一不良的心血管反應(yīng)[5]。因此本實(shí)驗(yàn)選擇持續(xù)緩慢靜脈泵入藥物的給藥方法，以消除一過性的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。本研究發(fā)現(xiàn)，在更低體重、更小年齡趨勢(shì)的DEX組，仍能保持更穩(wěn)定的血壓及心率，說明與咪達(dá)唑侖相比，右美托咪定在小兒心臟麻醉中，通過降低交感神經(jīng)活性，可以有效抑制應(yīng)激狀態(tài)下異常增高的血壓和心率，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，還可以減輕心肌缺血，具有心血管保護(hù)作用。

因此，右美托咪定應(yīng)用于嬰兒及兒童心臟手術(shù)的麻醉中，可以提供良好的麻醉效果，減少吸入氣體的用量，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)心肌發(fā)揮保護(hù)作用。本研究為小兒心臟手術(shù)提供了新的麻醉方案。

總之，在小兒先心病修補(bǔ)手術(shù)中，應(yīng)用右美托咪定能有效輔助芬太尼麻醉，控制血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，同時(shí)減少吸入麻醉劑的用量。

[1]Schaffrath E，Kuhlen R，Tonner PH.Analgesia and sedation in intensive care medicine[J].Anaesthesist，2004，53(11):1111-1119.

[2]張艷梅,金強(qiáng).右美托咪定對(duì)腦動(dòng)脈瘤手術(shù)全麻誘導(dǎo)、氣管插管和安置頭架時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(8)：53-54.

[3]Menda F，Koner O，Sayin M，et al.Dexmedetomidine as an adjunct to anesthetic induction to attenuate hemodynamic response to endotracheal in tubation in patients undergoing fast-track CABG[J].Ann Card Anaesth，2010，13:16-21.

[4]Pirat A，Akpek E，Arslan G.Intrathecal versus IV fentanyl in pediatric cardiac anesthesia[J].Anesthesia and Analgesia，2002，95（5）:1207-1214.

[5]李民，張利萍，吳新民.右美托咪啶在臨床麻醉中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2007，23(6):466-470.