張秀梅 李佳睿 王 剛 李 丹 姜麗娟 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 300)

近年來，隨著生活節(jié)奏不斷加快以及各種不良因素，乳腺疾病發(fā)病率明顯增高。尤其是老年女性乳腺疾病的發(fā)病率超過50%以上〔1〕。目前應(yīng)用于臨床的乳腺影像檢查有X線鉬靶攝片、超聲、MRI及MR擴散加權(quán)等。本文主要研究在老年乳腺腫瘤患者中，這些常規(guī)診斷方法的診斷價值以及聯(lián)合應(yīng)用對乳腺腫瘤診斷的臨床價值優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院自2009年3月至2011年3月期間，經(jīng)手術(shù)病理證實的乳腺病變330例女性，年齡50～87歲，以55～70歲最多，占91.5%。其中病理證實惡性病變240個，良性病變90個。

1.2 檢查方法 使用GE Senographe 2000D數(shù)字化鉬靶乳腺攝影機，常規(guī)采用頭尾位(cranio-caudal，CC)和內(nèi)外斜位(mediolateral oblique，MLO)。超聲采用 Philips HDI5000型，以乳頭為中心放射狀序貫掃查，觀察并記錄腫塊的部位、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、有無鈣化、有無側(cè)方聲影、有無后方聲衰減等，切換彩色多普勒觀察腫塊內(nèi)部及周邊血流，取血管最豐富斷面進行脈沖多普勒取樣，并測定其血流阻力指數(shù)(RI值)。SIEMENS Magnetom Trio TIM 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，掃描線圈為8通道雙側(cè)乳腺表面線圈。擴散加權(quán)成像(DWI)采用ep2d-diffspair序列，使用平面回波成像(echo-planar imaging，EPI)技術(shù)，TR為6 900 ms，TE為109 ms，層厚為4.0 mm，視野為340 mm×340 mm，總掃描時間3 min 52 s，b(擴散敏感系數(shù))=0和1 000 s/mm2。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，計數(shù)資料以例數(shù)(構(gòu)成比)表示。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將病變分為良性病變和惡性病變。兩組比較時計量資料如果滿足正態(tài)和方差齊性，則采用t檢驗，否則采用Wilcoxon秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 鉬靶X線表現(xiàn) 300例患者中，類圓形腫塊122例，分葉狀腫塊56例，不規(guī)則形腫塊45例，邊緣毛刺狀腫塊26例，部分光滑、部分毛糙腫塊30例，光滑腫塊21例，伴鈣化腫塊30例，伴異常血管影10例，鈣化表現(xiàn)中泥沙狀鈣化17例，泥沙狀伴小桿狀鈣化5例，僅見數(shù)枚粗顆?；蚩招臓钼}化8例。未見明確腫塊患者30例，其中單純微鈣化9例，大片致密影伴鈣化及異常血管影2例，腺體結(jié)構(gòu)紊亂伴異常血管影1例。300例中表現(xiàn)乳頭回縮70例，皮膚增厚50例，腋窩淋巴結(jié)腫大15例。

2.2 超聲表現(xiàn) 330例患者中，無回聲腫塊28例，低回聲腫塊86例，高回聲腫塊5例，混合回聲腫塊96例，其中顯示內(nèi)部回聲不均勻的115例;表現(xiàn)為類圓形腫塊85例，分葉狀腫塊125例，不規(guī)則形腫塊120例;縱橫比＞0.7的130例，伴有邊緣不規(guī)則、毛糙，蟹足樣表現(xiàn)的45例，伴后方回聲衰減的20例，伴側(cè)方聲影的35例;伴強光斑鈣化灶的10例;測得動脈血流豐富血流豐富Ⅱ～Ⅲ級的150例，其中RI≥0.7的111例，RI＜0.7的39例。

2.3 MRI表現(xiàn) 110例患者中，腫塊、分葉、毛刺、鈣化分別為43例、35例和25例，7例，而且更為清楚。T1WI腫瘤、周圍毛刺和腋窩淋巴結(jié)均表現(xiàn)為低信號，脂肪抑制T1WI上為較高信號，T2WI腫瘤表現(xiàn)為低和較高混雜信號，脂肪抑制T2WI腫瘤表現(xiàn)為較高及高信號塊狀影。

2.4 MR擴散加權(quán)表現(xiàn) 80例患者中DWI圖像在b值=1 000 s/mm2時，信號強度明顯高于周圍正常腺體69例;在表現(xiàn)彌散系數(shù)(ADC)圖上，呈明顯低信號改變，與周圍正常腺體組織分界清晰。DWI圖在b值=1 000 s/mm2時，信號降低，僅略高于周圍正常腺體11例;在ADC圖上，呈中等度低信號，信號均勻，邊界清晰。ADC值＜1.20×10-3mm2/s 73例，ADC值＞1.20×10-3mm2/s 7例。

2.5 診斷價值比較 數(shù)字化鉬靶、超聲、MRI及MR擴散加權(quán)的敏感度分別為 83.68%(200/239)，87.5%(210/240)，86.96%(80/92)，95.83%(69/72);特異度分別為34.43%(21/61)，56.67%(51/90)，77.78%(14/18)，50%(4/8);準(zhǔn)確度分別為 73.67%(221/300)，79.09%(261/330)，85.45%(94/110)，91.25%(73/80);陽性預(yù)測值分別為 83.33%(200/240)，84.34%(210/249)，95.24%(80/84)，94.5%(69/73);陰性預(yù)測值為分別為35%(21/60)62.96%(51/81)53.85%(14/26)，57.14%(4/7)。

鉬靶X線結(jié)合超聲敏感度97.17%(240/247)，特異度62.26%(33/53)，準(zhǔn)確度 91%(273/300)，陽性預(yù)測值為92.3%(240/260)，陰性預(yù)測值為82.5%(33/40)。鉬靶X線結(jié)合MRI，并再結(jié)合MR擴散加權(quán)敏感度分別為95.74%(90/94)，99.67%(74/75);特異度 87.5%(14/16)，80%(4/5);準(zhǔn)確度 94.54%(104/110)，97.5%(78/80);陽性預(yù)測值為97.83%(90/92)，99.67%(74/75);陰性預(yù)測值為 77.78%(14/18)，80%(4/5);超聲結(jié)合MRI，再結(jié)合MR擴散加權(quán)敏感度分別為96.59%(85/88)，97.33%(73/75);特異度81.81%(18/22)，80%(4/5);準(zhǔn)確度 93.63%(103/110)，96.25%(77/80);陽性預(yù)測值為95.5%(85/89)，98.64%(71/74);陰性預(yù)測值為85.71%(18/21)，66.6%(4/6)。見圖1。

圖1 各檢查方法的診斷準(zhǔn)確度比較

3 討論

乳腺鉬靶X線攝影是迄今公認的乳腺疾病的首選檢查方法，鉬靶X線圖像上鑒別乳腺腫塊良惡性的關(guān)鍵需要從腫塊的形態(tài)、邊緣及有無惡性鈣化等方面分析。乳腺鉬靶X線表現(xiàn)中腫塊“毛刺征”是目前公認的惡性腫瘤的典型征象。隨著數(shù)字化鉬靶的應(yīng)用提高了病灶及微小鈣化的顯示率。國外有報道X線片中乳腺癌伴鈣化者高達50%。但由于鉬靶X線檢查對近胸壁處的腫塊易遺漏、致密型乳腺腫塊的對比度差，對于乳腺脂肪組織比較多的腺體內(nèi)腫塊檢出率低。以及操作及閱片水平等因素的影響，致使診斷準(zhǔn)確率不盡相同〔2〕。

超聲成像由于無放射線輻射、無需壓迫、方便、價廉等深受臨床醫(yī)生和患者的喜愛，尤其是我院乳腺外科自配有超聲檢查機器，使乳腺超聲檢查為最基本檢查。主要依靠病灶內(nèi)部回聲，整體形態(tài)，周邊是否侵及來判斷良惡性。目前廣泛應(yīng)用的RI值，使之能判斷腫瘤內(nèi)部的血管供應(yīng)情況，由于腫瘤血管壁薄，無肌層，因而彈性較差，局部易受壓，呈動脈型高阻血流，阻力指數(shù)大部分≥0.7。高頻超聲其局限性在于小的惡性腫瘤，后方回聲衰減顯示率低.腫瘤內(nèi)部血流信號檢出率低，同時對腫塊內(nèi)部微小鈣化灶極少或微小鈣化廣泛、尤其是毛刺邊緣不明顯者其診斷的敏感性降低〔3〕。

MRI是一種無X線損傷的檢查，因其較高的軟組織分辨力，在發(fā)現(xiàn)病灶，確定病灶范圍、數(shù)量及周邊關(guān)系等方面明顯由于其他影像診斷手段〔4〕。MRI既能顯示臨床觸及到的腫塊，還能發(fā)現(xiàn)1 cm以下臨床不能觸及的病灶。尤其在老年女性乳腺檢查中，退化型乳腺較多見，乳腺小葉出現(xiàn)萎縮，腺胞數(shù)量減少，導(dǎo)管上皮退化，乳腺皮下脂肪及小葉大葉間脂肪增加，逐步取代乳腺實質(zhì)空間〔5〕，皮膚松弛，乳腺呈下垂?fàn)?，檢查時體位呈俯臥，乳腺充分暴露，有利病變顯示。因此MRI掃描，對老年女性來說有著重要意義。對病變組織學(xué)特點顯示較好，特別是對多中心、多灶性病變的敏感性較高，解決了X線鉬靶、超聲等無法解決的問題〔6〕。MRI擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)是目前唯一能檢測活體組織水分子微觀運動的一種功能成像方法。DWI具有操作方便、檢查時間短、患者無痛苦等優(yōu)點，通過測量ADC值評價乳腺病變的良、惡性有非常明確價值，尤其適用于老年患者。用ADC值來診斷乳腺癌的敏感性和特異性，不同文獻報道有一定差別，特異性75.0% ～96.7%，敏感性64.0% ～92.3%，其中存在差異的原因之一可能為診斷閾值的選取方法不同〔7〕。本研究診斷閾值為1.20×10-3mm2/s，以1.20×10-3mm2/s作為良惡性判斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感度分別為95.83%(69/72);特異度分別為50%(4/8);準(zhǔn)確度為91.25%(73/80);陽性預(yù)測值為94.5%(69/73);陰性預(yù)測值為57.14%(4/7)。乳腺惡性病變ADC值小，良性病變ADC值大，說明擴散加權(quán)成像有助于老年乳腺癌的診斷。

MRI與鉬靶、超聲對乳腺癌檢出的敏感度并無統(tǒng)計學(xué)差異，提示MRI作為一種昂貴的高端檢查，不宜作為乳腺癌的首選影像檢查方法。數(shù)字化鉬靶對于鈣化病變檢出較為敏感，雖然MRI對于鈣化本身不敏感，但可清晰顯示浸潤性癌的實質(zhì)成分以及原位癌的導(dǎo)管擴張、壁強化以及充盈缺損等征象，MRI對于數(shù)字化鉬靶常見的局部不對稱密度也更易于進行定性診斷:尤其結(jié)合DWI成像，通過具體的ADC值來判斷良惡性，就大大的避免了影像檢查中人為主觀判斷的干擾。使診斷的準(zhǔn)確性明顯升高。MRI診斷乳腺癌的特異度高于數(shù)字化鉬靶及超聲，故對于數(shù)字化鉬靶或超聲檢查的陽性病例，利用MRI進行進一步篩檢，有助于排除數(shù)字化鉬靶檢查的假陽性病例，從而減少患者不必要的穿刺活檢或手術(shù)等創(chuàng)傷性操作。雖然在本研究中DWI有較高的診斷準(zhǔn)確率，其在乳腺病變診斷中的應(yīng)用目前仍處于研究探索階段。乳腺DWI空間分辨率低，對小的病變常不能很好成像，因此正確診斷病變還需結(jié)合乳腺的MRI平掃和動態(tài)增強掃描〔7〕。在本研究中，把任一檢查方法認定為陽性的病例，定義為聯(lián)合應(yīng)用的陽性病例。故聯(lián)合應(yīng)用檢查的敏感性較高，這也可能因為病例均為老年女性，而年齡因素確實能使診斷醫(yī)生在做出診斷時傾向于陽性〔8〕。

綜上所述，以數(shù)字化鉬靶或超聲為基礎(chǔ)，結(jié)合MRI及MR擴散加權(quán)診斷老年乳腺病變的準(zhǔn)確性將極大程度提高，為臨床治療提供強有力的依據(jù)。

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3 德 杰，李彩英，周艷玲，等.數(shù)字鉬靶X線攝影、彩色多普勒超聲成像及查體對乳腺腫塊性病變的診斷價值〔J〕.實用放射學(xué)雜志，2010;26(4):549-60.

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7 Sinha S，Lucas-Quesada FA，Sinha U，et al.In vivo diffusion-weighted MRI of the breast:potential for lesion characterization〔J〕.J Magn Reson Imaging，2002;15(6):696-704.

8 Kuroki Y，Nasu K，Kuroki S，et al.Diffusion-weighted imaging of breast cancer with the sensitivity encoding technique:analysis of apparent diffusion coefficient value〔J〕.Magn Reson Med Sci，2004;3(2):79-85.