郝曉妍 韓 淵 任光輝 郭 靜 (新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院腫瘤外二科，新疆 烏魯木齊 830000)

改良根治術是目前國內Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者的標準術式，包括保留胸大肌、切除胸小肌(Patey手術)和保留胸大、小肌(Auchincloss手術)兩種術式。不管哪種術式，腋窩淋巴結清掃都是不可或缺的重要內容，尤其對腋窩Ⅲ組淋巴結，如果清掃不徹底，會產生逆行性淋巴管浸潤，造成術后局部復發(fā)，影響手術療效〔1〕。本文對我院近年行改良根治術清掃Ⅲ組淋巴結患者的臨床資料進行回顧性分析，比較此兩種術式的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年5月至2009年5月，我院收治行Auchincloss手術清掃Ⅲ組淋巴結患者90例(Auchincloss組)，均為女性，年齡27～78歲，中位年齡46.4歲;國際抗癌聯(lián)盟(UICC，1997)TNM分期:Ⅰ期62例，Ⅱ期28例;左側乳腺癌61例，右側乳腺癌29例。行Patey手術清掃Ⅲ組淋巴結患者48例(Patey組)，均為女性，年齡29～76歲，中位年齡47.2歲;TNM分期:Ⅰ期28例，Ⅱ期20例;左側乳腺癌25例，右側乳腺癌23例。兩組患者年齡、TNM分期、乳腺癌部位，無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 Auchincloss組 采用胸大、小肌牽開法，電刀游離皮瓣后，自胸骨旁開始由內向外，將乳腺連同胸大肌筋膜一起從胸大肌表面剝離至胸大肌外緣，將乳腺翻至切口外側，顯露胸大、小肌間隙和腋窩，清除胸大、小肌之間脂肪及淋巴組織，并保護胸前神經外側支。將胸大肌向前內側牽開，將胸小肌向外下方牽開，充分顯露腋窩Ⅲ組淋巴結，清掃腋窩Ⅲ組淋巴結，并將游離的腋窩Ⅲ組區(qū)域的淋巴脂肪組織自胸小肌后方牽出。保留胸小肌、胸前神經和肋間臂神經，將乳房連同胸肌的脂肪和淋巴組織、腋靜脈周圍脂肪淋巴組織一并切除，并注意保護胸前神經、胸背神經及肩胛下血管。

1.2.2 Patey組 切除胸小肌和胸內側神經，不保護胸外側神經，清掃腋窩Ⅲ組淋巴結，同時切斷肋間臂神經，其余方法同Auchincloss組。

1.3 觀察指標 觀察術后皮下積液、皮緣壞死、上肢淋巴水腫、胸大肌重度萎縮、胸肌攣縮伴同側上臂運動受限等并發(fā)癥發(fā)生情況。術后15個月測定胸大肌厚度，以小于健側1/3或無胸肌回聲為重度萎縮;隨訪觀察淋巴結轉移、腫瘤局部復發(fā)和生存率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s形式表示，分類資料比較采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組術后并發(fā)癥比較 兩組皮下積液、皮緣壞死、上肢淋巴結水腫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);而胸大肌重度萎縮、胸肌攣縮伴同側上臂運動受限發(fā)生率比較，Auchincloss組明顯低于Patey組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組術后并發(fā)癥比較(n)

2.2 兩組淋巴結轉移比較 Auchincloss組有淋巴結轉移31例(34.4%)，Ⅰ期62例中有10例(16.1%)，Ⅱ期28例中有21例(75%);Patey組有淋巴結轉移18例(37.5%)，Ⅰ期28例中有4例(12.5%)，Ⅱ期20例中有14例(70.0%)。兩組淋巴結轉移比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.3 兩組生存率和局部復發(fā)率比較 兩組所有患者均獲得隨訪，隨訪時間 1.5～6.5年。Auchincloss組 3年生存率為83.3%(75/90)，5年生存率為65.5%(59/90)，局部復發(fā)率為5.5%(5/900);Patey組3年生存率為85.4%(41/48)，5年生存率為68.8%(33/48)，局部復發(fā)率為4.2%(2/48)。兩組生存率和局部復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

大量臨床研究表明，乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期根治術與改良根治術在病人術后生存率和局部復發(fā)率上并無差異〔2，3〕。改良根治術的目的在于既能達到根治目的，又能保留良好的胸廓外形和上臂運動功能，減少手術創(chuàng)傷，提高患者的生活質量。早期開展的改良根治術Auchincloss術式由于保留胸大、小肌，造成術野顯露困難，加之醫(yī)師經驗不足，未能充分認識保留胸內側和外側神經的重要性，術中徹底清掃腋窩淋巴結受到限制，尤其是清除胸大肌、胸小肌之間的淋巴結時常損傷支配胸大、小肌的神經支，導致胸大、小肌不同程度的攣縮、纖維化和短縮，嚴重影響上臂運動功能，實際上失去了保留胸肌的意義〔4〕。因此，以往有學者認為Auchincloss術式無法清掃Ⅲ組淋巴結而改行Patey術式〔5〕。Patey術式術野暴露清晰，易于清掃高位的淋巴結，但切除胸小肌易損傷胸外科神經或其分支，增加了手術創(chuàng)傷，并造成胸大肌纖維部分萎縮等術后并發(fā)癥的增加〔6〕。

近年來，隨著人們對乳腺癌研究的深入和手術技術的不斷改進，乳腺癌外科治療逐步趨向于限制性手術。為提高患者術后的生活質量，避免并發(fā)癥，我們大膽進行改革，重點考慮解剖和保護胸大肌的支配神經和血管。本文采取胸大、小肌牽開法，有效擴大手術視野，徹底清掃Ⅲ組淋巴結，達到徹底根治的目的。目前保留胸大、小肌的改良根治術逐漸獲得越來越多的學者贊同，在臨床上已被廣泛應用〔7〕。

本文資料顯示，胸大肌重度萎縮、胸肌攣縮伴同側上臂運動受限發(fā)生率比較，Auchincloss組明顯低于Patey組;而兩組淋巴結轉移、局部復發(fā)率和3、5年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義。由此可見，外科醫(yī)生只要掌握手術技巧，乳腺癌改良根治術Auchincloss術式完全可完成Ⅲ組淋巴結的清掃，且能有效減少胸大肌萎縮、胸肌攣縮伴同側上臂運動受限的發(fā)生，應作為保乳手術以外的首選術式。

1 劉曉安，陸 輝，曹勤洪，等.乳腺癌Auchincloss-madden術式下鎖骨下組淋巴結清掃(附34例報告)〔J〕.南京醫(yī)科大學學報:自然科學版，2008;28(11):1479-80.

2 唐 鵬，姜 軍，楊新華，等.影響乳腺癌改良根治術后復發(fā)轉移的臨床病理因素分析〔J〕.第三軍醫(yī)大學學報，2007;29(11):1099-101.

3 Box RC，Reu1-Hirce HM，Bullock-Saxton JE，et al.Shoulder movement after breast cancer surgery:results of a randomised controlled study of postoperative physiotherapy〔J〕.Breast Cancer Res Treat，2002;75(1):35-50.

4 張立軍，葉青青，王 茁，等.對乳腺癌Auchincloss術式路徑的改進及臨床價值初探〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2009;17(1):62-3.

5 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學〔M〕.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:826.

6 袁鑫生，韓國秀.Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌Patey根治術66例〔J〕.河南外科學雜志，2008;14(4):78.

7 石 楓.乳腺癌患者腋窩levelⅢ組淋巴結研究進展〔J〕.菏澤醫(yī)學?？茖W校學報，2010;22(1):90-2.