位冒冒 申 虎 袁祖貽 孟保福 袁林超 王中群 (安陽市人民醫(yī)院檢驗科，河南 安陽 455000)

慢性腎臟疾病 (CKD)是我國最常見的慢性難治性疾病之一。隨著病情進展和腎臟損害，CKD最終將發(fā)展為終末期慢性腎衰竭 (CRF)-尿毒癥〔1〕。CRF患者可出現(xiàn)慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，并伴有高脂血癥、動脈粥樣硬化、高血壓和肝脂肪變性等。目前，臨床上主要使用針對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) (RAAS)的阻滯劑控制CRF。鑒于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 (ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑 (ARB)兩類藥物不能有效阻止CRF進展且有可能導(dǎo)致血漿腎素活性的反應(yīng)性增加〔2〕，故此，本實驗特在前期研究基礎(chǔ)上，觀察直接腎素抑制劑阿利克侖對SD大鼠尿毒癥及并發(fā)癥的影響，為拓展RAAS系統(tǒng)拮抗劑的臨床應(yīng)用提供實驗依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 主要材料與儀器 阿利克侖購自北京諾華。Shandon325型切片機，Olympus倒置光學(xué)顯微鏡，Olympus AU21000型全自動生化分析儀。

1.2 方法

1.2.1 尿毒癥大鼠模型的構(gòu)建 參照文獻〔1〕的方法建立動物模型，腹腔注射10%水合氯醛(3 ml/kg)麻醉后，將大鼠仰臥位固定，腹部備皮，常規(guī)消毒，沿距左脊肋骨1.5 cm處作長約2 cm的斜切口，充分暴露左腎，剝離腎包膜，迅速切除上、下極 (各占腎臟的1/3)，以明膠海綿壓迫切面止血，然后分層縫合。術(shù)后1 w行第2次手術(shù)，完全摘除右腎。對照組僅行麻醉和暴露雙腎，不做手術(shù)切除。以尿毒癥大鼠模型血肌酐 (Scr)和血尿素氮 (BUN)為正常大鼠的2～3倍并出現(xiàn)尿蛋白顯著升高為造模成功的標(biāo)志〔3〕。

1.2.2 實驗動物分組 選取清潔級雄性SD大鼠〔由南華大學(xué)提供，許可證號SCXK(湘)2004-0009〕30只，體重170～190 g，分籠飼養(yǎng)，不限制進食和飲水，適應(yīng)環(huán)境1 w后開始實驗。隨機分為對照組、尿毒癥組和阿利克侖干預(yù)組 (在模型組基礎(chǔ)上給予阿利克侖5 mg·kg-1·d-1)，每組10只。三組均連續(xù)飼養(yǎng)12 w。

1.2.3 收縮期血壓 各組大鼠處死前，采用大鼠尾動脈血壓計測量收縮期血壓，每只于5 min內(nèi)測量3次后取平均值，并進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.2.4 血生化檢測 將禁水禁食過夜的SD大鼠腹腔注射10%水合氯醛(3 ml/kg)，麻醉后經(jīng)心臟取血，4 000 r/min離心15 min取血清。采用全自動生化分析儀測定血脂:甘油三酯 (TG)、總膽固醇 (TC)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)，血清Scr和BUN含量。

1.2.5 24 h尿蛋白檢測 各組大鼠在術(shù)后12 w末置于代謝籠，采集24 h尿液，測定24 h尿蛋白量。

1.2.6 病理形態(tài)學(xué)分析 取大鼠的殘余腎臟、肝臟和腹主動脈，磷酸鹽緩沖液 (PBS)漂洗3次，常規(guī)固定、脫水、透明、石蠟包埋、切片 (厚度5μm)，作HE染色，觀察各組織切片的形態(tài)學(xué)變化。評價肝細(xì)胞脂肪變性的量化標(biāo)準(zhǔn)參考文獻〔4〕的方法，計算每個肝細(xì)胞中所含脂滴數(shù)量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，實驗所得數(shù)據(jù)采用±s表示，組間比較采用方差分析及t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組大鼠血壓的比較 手術(shù)時各組大鼠的血壓無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后第12周，與假手術(shù)對照組相比，尿毒癥模型組收縮期血壓顯著升高 (P＜0.05)。阿利克侖干預(yù)組大鼠的收縮期血壓顯著高于對照組，但低于尿毒癥模型組 (P＜0.05)。見表1。

2.2 三組血生化指標(biāo)的比較 術(shù)后第12周，尿毒癥大鼠模型Scr和BUN高于正常大鼠的2倍，說明造模成功。與對照組相比，尿毒癥模型組Scr和BUN顯著升高 (P＜0.05);阿利克侖干預(yù)組大鼠的Scr和BUN顯著低于尿毒癥模型組(P＜0.05)。Scr和BUN的顯著降低提示阿利克侖可以延緩尿毒癥大鼠腎功能損傷進程。與對照組比較，模型組大鼠TG、TC和LDL-C均升高，以TG升高最顯著 (P＜0.05)，HDL-C無顯著變化;阿利克侖干預(yù)組大鼠的TG、LDL-C顯著低于尿毒癥模型組 (P＜0.05)，兩組間的TC、HDL-C無顯著性差異。見表1。

2.3 三組24 h尿蛋白的比較 術(shù)后第12周，與對照組相比，尿毒癥模型組出現(xiàn)顯著的蛋白尿 (P＜0.05)。阿利克侖干預(yù)組大鼠的24 h尿蛋白定量顯著低于尿毒癥模型組 (P＜0.05)。見表1。

表1 12 w后三組間血壓、Scr、BUN、24 h尿蛋白及血脂水平比較(x ± s，n=10)

2.4 三組腎臟病理學(xué)形態(tài)的比較 對照組:腎小球及腎小管間質(zhì)形態(tài)及結(jié)構(gòu)正常;尿毒癥模型組:腎小球體積縮小、小球細(xì)胞減少，腎小管細(xì)胞肥大，腎小血管壁增厚、管腔狹窄，腎間質(zhì)纖維化和炎性細(xì)胞浸潤;阿利克侖干預(yù)組:與尿毒癥模型組相比，腎小球體積縮小及小球細(xì)胞減少均不明顯，腎小管細(xì)胞萎縮，小血管壁厚度及狹窄程度較輕，未見腎間質(zhì)纖維化和炎性細(xì)胞浸潤。見圖1。

2.5 三組腹主動脈病理形態(tài)比較 對照組可見主動脈壁內(nèi)膜光滑，內(nèi)皮細(xì)胞完整，未見脂紋等異常改變;尿毒癥模型組可見主動脈管壁內(nèi)膜增生、中膜顯著增厚，高倍鏡下可見明顯的脂質(zhì)空泡蓄積，肉眼可見有附壁血栓形成，這提示尿毒癥大鼠已經(jīng)出現(xiàn)了動脈粥樣硬化;阿利克侖干預(yù)組:與模型組比較，阿利克侖干預(yù)組的內(nèi)膜明顯變薄，未見附壁血栓形成。見圖2。

2.6 三組肝臟病理形態(tài)學(xué)的比較 模型組和干預(yù)組肝細(xì)胞中均出現(xiàn)脂滴空泡，提示尿毒癥大鼠出現(xiàn)了肝脂肪變性;對照組:肝細(xì)胞形態(tài)與結(jié)構(gòu)正常;模型組:彌漫性肝細(xì)胞脂肪變性，高倍鏡下可見胞漿內(nèi)出現(xiàn)大量脂滴空泡，發(fā)生脂肪變性的肝細(xì)胞胞質(zhì)疏松呈網(wǎng)狀，部分核仁被脂滴擠到細(xì)胞一邊;阿利克侖干預(yù)組:肝脂肪變性比模型組顯著減輕，細(xì)胞內(nèi)脂滴空泡明顯減少，可見正常肝細(xì)胞。脂滴量化分析結(jié)果:對照組 (0.02±0.00)個，尿毒癥模型組 (0.62±0.02)個，阿利克侖干預(yù)組 (0.41±0.02)個，三組間比較有顯著性差異 (P＜0.05)。見圖3。

圖1 SD大鼠腎臟病理形態(tài)學(xué)觀察(HE，×200)

圖2 SD大鼠腹主動脈病理形態(tài)學(xué)觀察(HE，×200)

圖3 SD大鼠肝臟病理形態(tài)學(xué)觀察(HE，×400)

3 討論

尿毒癥是CRF晚期所發(fā)生的一系列癥狀的總稱，主要由慢性腎臟病腎臟損害和進行性惡化發(fā)展形成。尿毒癥患者除了出現(xiàn)慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能損害以外，還可出現(xiàn)高脂血癥、動脈粥樣硬化、高血壓和肝脂肪變性等嚴(yán)重并發(fā)癥。RAAS系統(tǒng)在大鼠尿毒癥的發(fā)生及發(fā)展過程中起重要作用〔5〕，因此，針對RAAS抑制劑的研究成為了研究熱點。臨床研究顯示，阿利克侖在日本腎功能不全的高血壓患者中耐受良好且沒有新的安全問題〔6〕，而其對尿毒癥及其并發(fā)癥的影響有待進一步探討。

本實驗結(jié)果顯示，新型的直接腎素抑制劑阿利克侖具有良好的降壓效果，與模型組相比，阿利克侖干預(yù)組血壓下降了20%;阿利克侖對血壓的控制能有效地改善腎血流動力學(xué)，降低腎小球血管內(nèi)壓，維護腎小球率過濾，從而有效阻止腎臟進一步損害。這與目前國內(nèi)外已有的部分相關(guān)研究結(jié)果一致〔7，8〕。在本實驗中，大鼠5/6腎切除12 w后，出現(xiàn)Scr、BUN和24 h尿蛋白顯著升高，腎臟出現(xiàn)明顯的病理形態(tài)學(xué)改變。目前一般認(rèn)為，尿毒癥的發(fā)生機制主要與尿毒癥毒素的毒性作用有關(guān);BUN是尿毒癥毒素的重要組成部分，而Scr清除增加意味著尿毒癥毒素清除增加〔9〕。阿利克侖治療后，Scr、BUN和24 h尿蛋白三項指標(biāo)均顯著降低;而且，腎臟HE染色顯示受損結(jié)構(gòu)得到改善，如腎小球體積縮小及小球細(xì)胞減少均不明顯，腎小血管壁厚度及狹窄程度減輕，未見腎間質(zhì)纖維化和炎性細(xì)胞浸潤。這些結(jié)果提示，阿利克侖能延緩尿毒癥大鼠腎功能損傷進程以及改善受損的腎臟結(jié)構(gòu)，對腎臟具有顯著的保護作用;阿利克侖很可能在慢性腎衰竭的早中期就已經(jīng)開始發(fā)揮作用了，對其病程進展具有逆轉(zhuǎn)作用，該作用明顯優(yōu)于ACEI和ARB兩類藥物。

尿毒癥可伴發(fā)多系統(tǒng)病變，心血管并發(fā)癥是尿毒癥患者的主要死因，尿毒癥時主動脈粥樣硬化病變發(fā)病率比普通人群高20倍。在本實驗中觀察到，尿毒癥模型組出現(xiàn)了血脂紊亂、腹主動脈粥樣硬化以及肝脂肪變性。TG、TC和LDL-C均顯著升高(P＜0.05)，而阿利克侖對TG和LDL-C有良好的調(diào)節(jié)作用;腹主動脈粥樣硬化可能與高血壓和血脂紊亂有關(guān)，主動脈壁內(nèi)膜增厚程度較輕，可能是由于動脈粥樣硬化出現(xiàn)在尿毒癥病程的中晚期;肝脂肪變性的出現(xiàn)可能與血脂紊亂以及尿毒癥毒素的作用有關(guān)。本實驗結(jié)果顯示，阿利克侖對腹主動脈粥樣硬化和肝脂肪變性均具有良好的療效，對降低尿毒癥個體死亡率具有重要意義。

綜上所述，阿利克侖通過增加尿毒癥毒素清除、改善受損的腎臟結(jié)構(gòu)，進而起到逆轉(zhuǎn)尿毒癥病程和保護腎臟的作用;通過調(diào)節(jié)血脂、抑制腹主動脈粥樣硬化以及肝脂肪變性，阿利克侖很可能會降低尿毒癥患者的死亡率。

1 梁萍萍，位紅蘭，李娣昕，等.γ-氨基丁酸對慢性腎衰竭大鼠腎小管間質(zhì)纖維化的抑制作用〔J〕.醫(yī)藥導(dǎo)報，2009;28(9):1120-3.

2 Wiggins KJ，Kelly DJ.Aliskiren:a novel renoprotective agent or simply an alternative to ACE inhibitors〔J〕?Kidney Int，2009;76(1):23-31.

3 Zareie M，De Vriese AS，Hekking LH，et al.Immunopathological changes in a uraemic rat model for peritoneal dialysis〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2005;20(7):1350-61.

4 位冒冒，申 虎，楊廷桐，等.阿托伐他汀聯(lián)用依折麥布對新西蘭兔動脈粥樣硬化的影響〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2009;11(6):453-6.

5 盛 斌，蔡啟德，尹良紅.尿毒癥心臟損害的機制與研究進展〔J〕.中國病理生理雜志，2003;19(5):712-6.

6 Ito S，Nakura N，Le Breton S，et al.Efficacy and safety of aliskiren in Japanese hypertensive patients with renal dysfunction〔J〕.Hypertens Res，2010;33(1):62-6.

7 Dong YF，Liu L，Kataoka K，et al.Aliskiren prevents cardiovascular complications and pancreatic injury in amouse model of obesity and type2 diabetes〔J〕.Diabetologia，2010;53(1):180-91.

8 Mende CW.Application of direct renin inhibition to chronic kidney disease〔J〕.Cardiovasc Drugs Ther，2010;24(2):139-49.

9 袁江姿，錢家麒，方 煒，等.尿毒癥腹透對大鼠腹膜形態(tài)和功能的影響〔J〕.上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2007;27(10):1189-92.