王韻茹 朱敏 李莉 朱均昊 張超英 章強強(復旦大學附屬華山醫(yī)院皮膚科,上海 200040)

頭癬(tinea capitis)是指累及頭發(fā)和頭皮的皮膚癬菌感染。頭癬多累及少年兒童,成人少見。根據(jù)致病菌和臨床表現(xiàn)的不同,可將頭癬分為黃癬、白癬、黑癬、膿癬 4種類型。目前黃癬已明顯減少,但隨著飼養(yǎng)寵物熱的不斷升溫,白癬、膿癬發(fā)病率有所增加。為了解近 18 a來華東地區(qū)頭癬的發(fā)病趨勢及病原菌情況,現(xiàn)將我科門診 946例頭癬患者資料作一回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 臨床材料

946例病例為 1993年 1月 ～2010年 12月在我院皮膚科門診診治的來自浙江、江蘇、安徽及上海的頭癬患者。所選病例頭皮、頭發(fā)均有病變,頭皮屑及病發(fā)真菌直接鏡檢陽性。946例患者中男410例,女 536例,年齡 20 d～93歲,平均發(fā)病年齡 (10.78±0.02)歲。

1.2 方法

采集頭癬患者的病發(fā)及頭屑,置于載玻片上滴加一滴 10%氫氧化鉀溶液,微加熱促進角質(zhì)溶解,置鏡下觀察有無真菌菌絲及孢子。真菌直接鏡檢陽性的標本,經(jīng) 75%酒精消毒處理后,接種于沙氏葡萄糖蛋白胨瓊脂培養(yǎng)基,置 25℃恒溫培養(yǎng)箱孵育 2周,觀察菌落生長情況。根據(jù)菌落形態(tài)、顏色、及鏡下結(jié)構(gòu)或特殊小培養(yǎng)作出菌種鑒定。

2 結(jié) 果

946例患者中,發(fā)病率最高的年齡段為 >5歲～≤10歲 (459例,48.5%),其次依序為≤5歲(290例,30.7%),>15歲 (97例,10.3%),>10歲 ～≤15歲 (100例,10.6%)。 784例真菌培養(yǎng)陽性患者中,男性為 330例 (42%),女性454例 (58%),年齡 20 d～93歲。白癬 473例(60.3%)、黑 癬 216例 (27.6%)、膿 癬 94例(12.0%)、黃癬 1例 (0.1%)。從 1993年到2010年的頭癬發(fā)病趨勢見圖 1,從中可見各年發(fā)病患者人數(shù)于 1999年曲線上升最快,至 2001年發(fā)病例數(shù)最多,之后逐漸下降,但于 2010年又出現(xiàn)新的上升趨勢。在 2001年動物傳染源主要是以貓為主,狗次之;2010年動物傳染源主要為貓和狗,兔子次之。近 18 a各類頭癬的菌種分布情況見表 1:946例患者中真菌培養(yǎng)陽性者 784例,陽性率為 82.9%,其中羊毛狀小孢子菌 470株;紫色毛癬菌 154株;斷發(fā)毛癬菌 81株;紅色毛癬菌 31株;須癬毛癬菌 29株;石膏樣小孢子菌 14株;黃癬菌 1株;紫色毛癬菌與斷發(fā)毛癬菌混合感染 1例,臨床表現(xiàn)為黑癬;紫色毛癬菌與紅色毛癬菌混合感染 1例,臨床表現(xiàn)為黑癬;羊毛狀小孢子菌與紅色毛癬菌混合感染 2例,臨床表現(xiàn)均為白癬。除了親動物性的羊毛狀小孢子菌與接觸貓狗關系密切 (特別是貓)以外,培養(yǎng)出陽性之親人性皮膚癬菌 (紫色毛癬菌 32例、斷發(fā)毛癬菌 12例和紅色毛癬菌 8例)的頭癬患者與各種動物也有密切接觸的病史 (見表 2)。1993年到 2010年 3種主要頭癬分布情況 (見圖 2),可見在 1994年、2004年和 2009年黑癬比白癬略多幾例,其他年份還是以白癬為主,但在 2009年及 2010年膿癬的發(fā)病有所增多,甚至超過白癬及黑癬。

3 討 論

圖 1 1993～2010年各年頭癬發(fā)病例數(shù)及各菌種例數(shù) (M.c:羊毛狀小孢子菌;T.v:紫色毛癬菌;T.t:斷發(fā)毛癬菌;T.r:紅色毛癬菌;T.m:須癬毛癬菌) 圖 2 1993～2010年 3種主要頭癬分布情況Fig.1 The year-flow for total tinea capitis and the major dermatophytes isolated from the patients with tinea capitis Fig.2 The year-flow for the three major tinea capitis(gray patch type,black dot type and kerion)

表 1 近 18 a頭癬患者臨床診斷與真菌培養(yǎng)陽性菌種關系Tab.1 The relationship between clinical features and isolates

表 2 頭癬患者培養(yǎng)陽性之病原菌與其接觸動物類型Tab.2 The relationship between isolated dermatophytes and kinds of animals with intimate contact

對本科近 18 a頭癬病例分析顯示,頭癬的發(fā)病以 1999年 ～2000年上升幅度最明顯,2001年達高峰,之后逐漸下降,但于2010年又出現(xiàn)新的上升趨勢。在我們的研究中,1999年 ～2000年以親動物性的羊毛狀小孢子菌感染占主導位置,且患者多與接觸貓狗有關,推測原因為城市經(jīng)濟發(fā)展迅速,工作壓力大、獨生子女家庭、獨居老人增多等社會及家庭生活形態(tài)的改變使寵物熱興起,引發(fā) 90年代末期的家庭飼養(yǎng)寵物熱潮并導致親動物性皮膚癬菌 (如羊毛狀小孢子菌等)感染的頭癬發(fā)病明顯上升。親動物性皮膚癬菌容易從感染動物傳染給人,但隨著人們對健康意識的注重和醫(yī)師診治水平的提高,使頭癬發(fā)病率受到有效控制。從圖 1可見,2010年頭癬病原菌依然以羊毛狀小孢子菌感染為主,但其余菌種,特別是從前較少的紅色毛癬菌及須癬毛癬菌有所增多。784例患者中,年齡最小的僅為出生 20 d的新生兒,為紅色毛癬菌感染所致的膿癬;年齡最大的為 93歲,為羊毛狀小孢子菌感染所致的白癬,為養(yǎng)雞戶,與雞有密切接觸,其2歲孫子同樣為羊毛狀小孢子菌感染所致的白癬,與狗和雞均有密切接觸。因此,在治療感染親動物性真菌的頭癬患者的同時還應積極治療帶菌的動物,以免病原菌在人群中的傳播。

此外,有明確感染途徑的,如學校內(nèi)傳染 3例,家庭內(nèi)傳播 17例,外傷后感染所致的 3例,面部體癬繼發(fā)頭癬 6例,理發(fā)后感染 3例,尼姑庵成人尼姑 2例。另外,與各種動物有密切接觸史的有 187例,其中 52例頭癬患者培養(yǎng)出陽性之親人性皮膚癬菌 (紫色毛癬菌 32例、斷發(fā)毛癬菌 12例和紅色毛癬菌 8例)。這些類型的傳播并不少見,患者的病發(fā)、頭屑、痂皮中帶有大量真菌,易污染床單、枕巾、衣帽,常在學校及家庭中相互傳播,理發(fā)工具如剃刀、梳子等均是傳播媒介,所以要注重患者理發(fā)器具及衣物的消毒,勤洗手避免人群中的傳播,并及時治療其他的皮膚癬菌病。

成人頭癬一般較少見,值得注意的是在本文統(tǒng)計結(jié)果中,2010年成人頭癬發(fā)病有所增加,且病原菌以親動物性的羊毛狀小孢子菌和親人性的紫色毛癬菌和斷發(fā)毛癬菌等為主。本文 784例頭癬中,≥18歲有 79例,占 10.1%,且病程普遍較長,其中最長的為 18 a,因一直被誤診為脂溢性皮炎而未對癥治療。因此,成人頭癬應引起臨床醫(yī)生的足夠重視。

由于地理環(huán)境、人口流動和醫(yī)療條件等諸多因素的不同,世界各地流行的菌種均存在差異,且隨時間的變遷,同一地區(qū)的菌種也在發(fā)生變化[1]。我國由于地域遼闊,環(huán)境、氣候和衛(wèi)生條件差異很大,因此頭癬的病原菌也存在差異。金海生等[2]報道杭州地區(qū)近年以白癬為主且親動物性的羊毛狀小孢子菌占首位,與北京、濟南、南陽地區(qū)[3-5]及我們的分析結(jié)果相似。鄧淑文等[6]報道新疆地區(qū)目前黑癬占首位,病原菌則以紫色毛癬菌為主。膿癬的致病菌較為多樣,本文 94例膿癬中,羊毛狀小孢子菌、紫色毛癬菌、須癬毛癬菌分別占 33.0%、23.4%和 16.0%,為三種常見的膿癬致病菌 (見表1)。作者發(fā)現(xiàn)有不少培養(yǎng)為親人性皮膚癬菌 (紫色毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌和紅色毛癬菌)的頭癬患者與各種動物也有密切接觸的病史 (見表 2),推論可能動物是傳染源。一般而言,紫色毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌和紅色毛癬菌均為親人性的皮膚癬菌,通常只感染人,但也有文獻報道親人性皮膚癬菌從感染動物傳染給人。如 Refai等[7]于 1968年報道接觸受感染貓后引起家庭內(nèi)成員紅色毛癬菌感染;事實上紅色毛癬菌、紫色毛癬菌等親人性皮膚癬菌感染貓狗的事例在國外已有部分報道[8],1975年 Kushida等[9]報道從狗身上分離出紅色毛癬菌且狗主人患有足癬,并認為是同一種菌所引起。近年,Kano等[10]也報道狗感染紅色毛癬菌,通過分子分型的鑒定發(fā)現(xiàn),人足癬的分離株與狗來源的紅色毛癬菌菌株基因完全相同,認為這些動物可能在直接或間接接觸了紅色毛癬菌感染的足癬患者而被感染。雖然羊毛狀小孢子菌是世界各地最常見的狗和貓皮膚癬菌感染菌種,但在 2006年,Brilhante RSN等[11]在巴西報道 1例罕見的狗斷發(fā)毛癬菌感染,通過表型特征與基因型分析發(fā)現(xiàn),人與動物來源的斷發(fā)毛癬菌菌株表型特征一致且基因相似,推測該狗斷發(fā)毛癬菌感染是由于接觸無癥狀帶菌者所致,并強調(diào)親人性皮膚癬菌在動物身上的適應性。這種親人性皮膚癬菌從感染動物傳染給人,稱之為"Reverse zoonosis"(人源性人畜共同傳染病)。這些有關親人性皮膚癬菌在人與動物之間互相傳染的文獻報道時間均較早,而在我國也尚未看到相關的文獻報道,這種親人性皮膚癬菌在動物身上的適應性是否提示環(huán)境及氣候的變遷導致菌種變異的可能,值得更進一步收集樣本數(shù)據(jù)結(jié)合分子生物學技術(shù)及流行病學調(diào)查作進一步的研究。

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