李彩霞 劉維達(dá)

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所,南京 210042)

頭癬是最常見的頭皮淺部真菌感染,也是兒童最常見的淺部真菌感染,根據(jù)其臨床表現(xiàn),可分為白癬、黑癬、黃癬和膿癬。頭癬的病原菌在不同地區(qū)不同年代均有不同,了解我國頭癬流行現(xiàn)狀和病原菌的變遷,有助于頭癬的有效防治。

1 流行病學(xué)

20世紀(jì)50年代和 60年代,頭癬在全國范圍內(nèi)流行。20世紀(jì)60年代末,隨著全國范圍內(nèi)頭癬防治活動的開展和灰黃霉素的廣泛使用,到 20世紀(jì) 70年代末到 80年代,各地頭癬的患病率已經(jīng)明顯下降,大部分已經(jīng)下降至基本消滅水平。

1980年以后,湖北省是唯一進(jìn)行頭癬監(jiān)測的省份。5個監(jiān)測點(diǎn)數(shù)據(jù)顯示,1995～2000年間,小學(xué)生的患病率和人群患病率均逐年下降,分別從7.70/萬和 0.21/萬下降至 2.34/萬和 0.06/萬 。小學(xué)生的患病率高于人群患病率,提示小學(xué)生是頭癬的高發(fā)人群[1]。而湖北省英山縣 1996～2001年監(jiān)測數(shù)據(jù)[2]表明,該縣患病率已下降至 1/萬以下,6 a間監(jiān)測患病率 (/萬)分別為 0.45(17/374 277)、0.37(14/375 332)、0.47(18/380 583)、0.21(8/380 825)、0.38(13/345 979)、0.35(14/400 000)。

盡管大部分地區(qū)頭癬的發(fā)病率已經(jīng)得到控制,但某些局部還是持續(xù)在較高水平。黃陸軍、阿迪力·司馬義[3]等采用抽樣調(diào)查的方法對新疆喀什地區(qū)的莎車縣、葉城縣,克孜勒蘇自治州的阿圖什市、阿克陶縣所屬 12個鄉(xiāng)的 28所維吾爾族小學(xué) 10 315名學(xué)生進(jìn)行了頭癬患病率調(diào)查,共檢出頭癬患者 246名,總體患病率為 2.38%。而另一項(xiàng)研究[4]顯示 2003年末 ～2004年初喀什地區(qū) 7～14歲兒童頭癬患病率為 3.02%,而南疆地區(qū)總體的患病率為 4.13%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于湖北省的監(jiān)測數(shù)據(jù)。

目前頭癬在我國的發(fā)病以散發(fā)為主,偶爾有散發(fā)報道。2003年余進(jìn)[5]等報告了一起由犬小孢子菌引起的兒童頭癬暴發(fā),共普查出 42例 (42/71)頭癬,分子生物學(xué)顯示其中 3例頭癬病原菌與 2株環(huán)境分離菌的同源性為 100%。

2 頭癬臨床類型和病原菌分析

采用回顧性分析方法,對 2000年 1月 ～2010年 11月發(fā)表的中文或英文頭癬病例報道的文獻(xiàn)進(jìn)行匯總[6-53],共匯總文獻(xiàn) 50余篇,去除明顯重復(fù)分析的病例,對文獻(xiàn)中報告的病例進(jìn)行一般統(tǒng)計描述。

一般資料:共匯總病例 23 258例,其中男 12 745例,女 10 513例,男女比例 1.21∶1。按照臨床分型,有臨床類型資料的有 7 684例,其中白癬 5 506例,占 71.16%,占首位,其次分別為膿癬、黑癬、黃癬 (見表 1)。就地理分布來說,各個地區(qū)占首位的均是白癬,最高的比例達(dá) 88.78%,其余類型各地有所不同,華東、華中地區(qū)黑癬比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他地區(qū),而西北地區(qū)是黃癬的高發(fā)地區(qū),主要集中在新疆南部 (見表 2)。

表 1 頭癬各臨床類型分布Tab.1 Clinical patternsof tinea captis

表 2 各區(qū)域頭癬臨床類型組成＊Tab.2 Clinical patterns in different areas

除南疆地區(qū)和武漢地區(qū)以紫色毛癬菌為主外,其余各地均報告犬小孢子菌為最主要的致病菌,對除去南疆的報告進(jìn)行匯總,共報告分離的病原菌 6 168株,其中犬小孢子菌為 5 710株,占 67.99%,其次依次為紫色毛癬菌 715株 (8.51%)、須癬毛癬菌 684株 (8.14%)。新疆地區(qū) 1993～2004年間分離的 13 297株菌占前三位的分別是紫色癬菌 6 547株 (49.24%),許蘭毛癬菌 4 527株 (34.05%)和鐵銹色小孢子菌 1 820株 (13.69%)(見表3)。

在白癬中,致病菌主要為犬小孢子菌,其次為須癬毛癬菌和石膏樣小孢子菌,紅色毛癬菌、鐵銹色小孢子菌等在白癬中少見。紫色毛癬菌和斷發(fā)毛癬菌是黑癬的主要致病菌,而膿癬則是以犬小孢子菌為主,其次為須癬毛癬菌和石膏樣小孢子菌。黃癬絕大多數(shù)由許蘭毛癬菌引起 (見表 4)。

表 3 頭癬病原菌分布情況Tab.3 Pathogens of tinea capitis

表 4 各型頭癬病原菌分布情況Tab.4 Pathogens of tinea capitis with differerent clinical patterns

3 討 論

頭癬是由于皮膚癬菌引起的頭發(fā)的感染,是兒童最常見的淺部真菌感染。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為黃癬、黑癬、白癬和膿癬。20世紀(jì) 50年代,我國主要流行的是黃癬,60年代起,全國范圍的普查普治,黃癬已在我國大部分地區(qū)已基本消滅,除新疆南部外,黃癬主要以散發(fā)形式報告。目前全國范圍內(nèi)以白癬為最常見,占半數(shù)以上,膿癬占第二位。膿癬是由白癬或黑癬基礎(chǔ)上的劇烈變態(tài)反應(yīng)所引起,許多情形是源于開始治療不當(dāng)如誤用激素外涂治療等,目前國內(nèi)報道膿癬比例較高,應(yīng)引起重視并加強(qiáng)防治的宣傳教育。黑癬主要分布在江蘇、浙江、安徽、上海、武漢等省市,這些地區(qū)的黑癬比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國水平。推斷這些親人性癬菌引起的頭癬區(qū)域性高發(fā)也許和該地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá),人員流動較大、接觸較頻繁所致,具體原因有待深入的流行病學(xué)調(diào)查分析。我國新疆南部是黃癬高發(fā)地區(qū),目前世界上絕大多數(shù)地區(qū)黃癬基本滅絕,除了我國,尼日利亞、伊朗黃癬也較常見[54]。

頭癬在世界的分布有明顯的地域差異性,并且隨著年代的不同,其致病菌種類也不盡相同。吳紹熙等在 1986～1996年在全國范圍內(nèi)開展的調(diào)查顯示:1986年,頭癬的主要致病菌為須癬毛癬菌和紫色毛癬菌,占所有致病菌的比例分別為 52.3%和17.4%;而到 1996年,犬小孢子菌取代須癬毛癬菌躍居首位[34]。綜合 2000～2010全國報告的頭癬病例分析,除新疆南部外,犬小孢子菌目前仍為我國頭癬首要致病菌,其次為紫色毛癬菌和須癬毛癬菌,其中農(nóng)村仍較城市病例為多。紅色毛癬菌引起的頭癬報告很少,但山東、吉林報告的比例較高,且在吉林有逐年上升趨勢,其原因有待進(jìn)一步研究。江蘇、浙江、武漢、上海等地報告的紫色毛癬菌比例較全國為高,緊隨犬小孢子菌占第二位,與其臨床類型黑癬占第二位一致,其余省市均是以犬小孢子菌為主,其次是須癬毛癬菌。

新疆地區(qū)尤其是新疆南部以黑癬和黃癬為主,1973～1990年該地頭癬的主要致病菌為紫色毛癬菌 (47.95%),其次為鐵銹色小孢子菌和許蘭毛癬菌 (比例分別為 23.66%和 21.89%)。鄧淑文、李若瑜等分離新疆喀什地區(qū)的 66株頭癬病原菌發(fā)現(xiàn),紫色毛癬菌的比例仍最高 (31/61),疣狀毛癬菌和斷發(fā)毛癬菌的比例分別為 20/61和 10/61。而1993～2004頭癬防治中采集的標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果表明,紫色毛癬菌仍為首要致病菌 (50.8%),但鐵銹色小孢子菌的比例明顯減少,降為 13.69%,許蘭毛癬菌的比例仍較高,為 34.05%。2008年鄧淑文等對 97例培養(yǎng)陽性的病原菌進(jìn)行形態(tài)學(xué)和分子生物學(xué)鑒定,其中紫色毛癬菌 40株,許蘭毛癬菌 34株,鐵銹色小孢子菌 10株。從以上的結(jié)果來看,自1973年以來,紫色毛癬菌一直為南疆地區(qū)首要致病菌,該地區(qū)病原菌的變遷緩慢,其原因可能有兩點(diǎn),一是新疆南疆地區(qū)的地理氣候條件適于該菌的存活和傳播,其次是少數(shù)民族的戴帽習(xí)慣。加強(qiáng)對該區(qū)域內(nèi)的環(huán)境流行病學(xué)和生活習(xí)慣對本病的影響研究,也許能真正解開其中的疑問。

頭皮念珠菌病是頭皮少見的真菌感染,可見于嬰兒,也可見于成年人。其臨床表現(xiàn)可表現(xiàn)為丘疹、膿皰、結(jié)痂,亦可侵犯毛發(fā),酷似頭癬。今年來我國可見報道[55-58],其致病菌最常見為白念珠菌,亦有葡萄牙念珠菌引起頭皮感染的報道。報告病例中兒童多見,林元珠等人報道了 44例兒童頭部念珠菌病,表現(xiàn)為菌痂型和膿瘡型兩種類型,其中膿瘡型與膿癬相似,極易引起混淆。在頭癬的病原學(xué)分類的回顧性分析中發(fā)現(xiàn),不少頭皮念珠菌病誤診為頭癬,應(yīng)引起重視。

4 結(jié) 語

頭癬是兒童最常見的淺部真菌感染,也是致病菌變遷最快的真菌感染。不同氣候、不同社會經(jīng)濟(jì)學(xué)環(huán)境以及藥物使用情況對病原菌的分布都會產(chǎn)生影響。從 2000～2010報告的病例來看,我國兒童頭癬的病原菌遷移速度緩慢,尤其是南疆地區(qū)。目前我國大部分地區(qū)的致病菌以親動物性的犬小孢子菌為主,這與很多國家一致,如澳大利亞、秘魯?shù)萚59]。然而進(jìn)入 21世紀(jì)后,許多發(fā)達(dá)國家、城市的頭癬致病菌以親人性的斷發(fā)毛癬菌為主。在美國,斷發(fā)毛癬菌引起的頭癬占所有頭癬病例的50%,而在芝加哥和加拿大的一些城市可高達(dá)80%。在歐洲的一些城市,像阿姆斯特丹、馬德里、伯明翰、倫敦等地斷發(fā)毛癬菌作為頭癬首要致病菌其地位逐漸上升[60-61]。我國華東地區(qū)屬于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū),該地區(qū)的頭癬病例中親人性的紫色毛癬菌占第二位,其是否會與發(fā)達(dá)國家的一致成為首要致病菌,有待長期的監(jiān)測和進(jìn)一步研究。

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