■ 張 鐸 陳曉紅 曹秀堂

臨床醫(yī)師是醫(yī)療服務(wù)價(jià)值創(chuàng)造體系中的關(guān)鍵因素。新醫(yī)改方案要求對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)行績(jī)效考評(píng)，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的收入掛鉤，與政府投入相結(jié)合，以提高政府投入的效率。完成新醫(yī)改任務(wù)必須認(rèn)真解決績(jī)效考評(píng)的問(wèn)題。在大型公立醫(yī)院，臨床醫(yī)師的任務(wù)是復(fù)合型的，包括醫(yī)療、教學(xué)、科研和保健等，對(duì)其要求也是多維度的。因此，對(duì)其具體評(píng)價(jià)也是多方位和多層次的。在本文中，作者將探討如何制定管理導(dǎo)向明確、定位準(zhǔn)確、設(shè)計(jì)科學(xué)和主次分明的評(píng)價(jià)體系。

1 確定評(píng)價(jià)體系的基本理念

在臨床醫(yī)師綜合素質(zhì)和績(jī)效評(píng)價(jià)體系中，首先要解決的是如何確定臨床醫(yī)師在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值創(chuàng)造體系中的定位問(wèn)題[1]，它涉及到醫(yī)院各級(jí)管理者的管理理念、價(jià)值導(dǎo)向、資源配置原則、評(píng)價(jià)標(biāo)的確定和激勵(lì)政策等一系列問(wèn)題。

1.1 突出綜合素質(zhì)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是在多學(xué)科基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的邊緣學(xué)科[2]，是在相關(guān)交叉學(xué)科，包括社會(huì)科學(xué)和自然科學(xué)所發(fā)明的新技術(shù)、新成果的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展要求臨床醫(yī)師本身具有優(yōu)良的綜合素質(zhì)。英國(guó)人做過(guò)統(tǒng)計(jì)，人群中只有1%～1.3%的人符合從事醫(yī)療服務(wù)工作[3]，他們至少要具備友善、誠(chéng)實(shí)、堅(jiān)韌、富于同情心和創(chuàng)造力。管理者就是要將能夠從事醫(yī)療服務(wù)工作，具有工程師和藝術(shù)家特質(zhì)的人才遴選出來(lái)。醫(yī)師是集工程師職業(yè)操守和藝術(shù)家創(chuàng)造性為一身的特殊人才。經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)，主要是綜合素質(zhì)的基礎(chǔ)培訓(xùn)，才能使他們逐步成為合格的醫(yī)學(xué)人才。

1.2 突出臨床診療能力

治病救人是醫(yī)師的天職，臨床診療能力是臨床醫(yī)師最重要的試金石，這種能力主要體現(xiàn)在醫(yī)療過(guò)程中和結(jié)果上。由于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的影響，國(guó)內(nèi)大多數(shù)公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)師的評(píng)價(jià)以經(jīng)濟(jì)收益為導(dǎo)向是一個(gè)不可輕視的現(xiàn)象，原因不言而喻：一是由于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，醫(yī)院主要經(jīng)濟(jì)收益來(lái)源于病人的現(xiàn)金收入；二是當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與價(jià)值的嚴(yán)重扭曲[4]；三是以經(jīng)濟(jì)收益為導(dǎo)向的評(píng)價(jià)方法簡(jiǎn)單易行。以上這些只能是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)發(fā)展過(guò)程中特定歷史時(shí)期的產(chǎn)物，其缺陷是客觀的，當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)行業(yè)很多問(wèn)題的病根來(lái)源于此。因此，突出臨床診療能力是評(píng)價(jià)醫(yī)師的根本性要素。

1.3 強(qiáng)調(diào)全時(shí)域與多角度

在整體評(píng)價(jià)體系中強(qiáng)調(diào)全時(shí)域有著重要意義，這是由醫(yī)療服務(wù)的行業(yè)特點(diǎn)所決定性的。醫(yī)師一旦進(jìn)入工作崗位就開(kāi)始體現(xiàn)價(jià)值，同時(shí)也帶來(lái)成本消耗和風(fēng)險(xiǎn)。因此，全時(shí)域不僅是監(jiān)管的需要，也是防止醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)之必須。多角度是在現(xiàn)代醫(yī)院的信息系統(tǒng)中，通過(guò)數(shù)據(jù)傳輸和視頻對(duì)醫(yī)師工作進(jìn)行多角度和多層次的評(píng)價(jià)，它們可能來(lái)自領(lǐng)導(dǎo)、同科或同院醫(yī)師及患者等。

2 確定評(píng)價(jià)體系的評(píng)價(jià)模型

2.1 評(píng)價(jià)體系的主導(dǎo)方向

2.1.1 正確評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師工作定位。提出定位問(wèn)題，一是醫(yī)師在現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)值體系中并沒(méi)有客觀體現(xiàn)他們應(yīng)有價(jià)值的良好生態(tài)環(huán)境；二是在醫(yī)院管理的各項(xiàng)決策中沒(méi)有體現(xiàn)其應(yīng)有的價(jià)值導(dǎo)向作用。

2.1.2 突出臨床醫(yī)師的主導(dǎo)地位。臨床醫(yī)師在醫(yī)療工作中的主導(dǎo)作用，主要體現(xiàn)在價(jià)值創(chuàng)造和費(fèi)用控制二個(gè)方面[5]，這基本決定了這一醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)的水準(zhǔn)。因此，臨床醫(yī)師在醫(yī)學(xué)科技發(fā)展中的關(guān)鍵地位以及在醫(yī)院重大管理決策中的核心作用應(yīng)在評(píng)價(jià)體系中得到充分體現(xiàn)。

2.1.3 不同專(zhuān)業(yè)臨床醫(yī)師的區(qū)別。不同專(zhuān)業(yè)有著不同的價(jià)值與風(fēng)險(xiǎn)。因此，評(píng)價(jià)體系中要根據(jù)不同專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)、價(jià)值量和風(fēng)險(xiǎn)制定其評(píng)價(jià)標(biāo)的，力求準(zhǔn)確、有效和公平。

2.2 評(píng)價(jià)體系的數(shù)學(xué)模型要素

2.2.1 數(shù)學(xué)模型的基礎(chǔ)。在對(duì)病人、管理人員和醫(yī)師群體的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，他們對(duì)正確評(píng)價(jià)醫(yī)師的主要標(biāo)準(zhǔn)是明確的：一是基本素質(zhì)；二是臨床診療能力構(gòu)成；三是臨床治療效果。這是設(shè)計(jì)數(shù)學(xué)模型的基礎(chǔ)。

2.2.2 數(shù)學(xué)模型基本要素。根據(jù)以上三個(gè)主要基礎(chǔ)內(nèi)容，正確反映評(píng)價(jià)標(biāo)的，建立科學(xué)的評(píng)價(jià)體系就成為數(shù)學(xué)模型基本框架：

R = 1+ N（n+n+n…）i

R 為評(píng)價(jià)結(jié)果。1等于臨床診療能力，N為其它能力與條件，i為效用指標(biāo)。

整個(gè)模型說(shuō)明：本研究的評(píng)價(jià)體系把臨床診療能力作為基石，臨床醫(yī)師如果臨床診療能力不能通過(guò)評(píng)價(jià)，其它條件均無(wú)效果，例如科研、教學(xué)等。如果臨床診療能力通過(guò)評(píng)價(jià)，而科研和教學(xué)等不能通過(guò)評(píng)價(jià)，但他仍然是一個(gè)合格的醫(yī)師。

3 確定評(píng)價(jià)體系的評(píng)價(jià)標(biāo)的

經(jīng)過(guò)篩選，設(shè)計(jì)臨床醫(yī)師評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，主要包括以下五方面內(nèi)容：（1）綜合素質(zhì)。這一評(píng)價(jià)標(biāo)的主要內(nèi)容有：身體狀況、教育背景、培訓(xùn)情況、基本專(zhuān)業(yè)技能和人文素質(zhì)等。（2）工作質(zhì)量。門(mén)急診、病房、手術(shù)、會(huì)診等有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。（3）工作效率。完成各項(xiàng)任務(wù)的頻度和對(duì)時(shí)間的把握。（4）工作難度。相同的專(zhuān)業(yè)有不同的風(fēng)險(xiǎn)，如同是普通外科，但收治的病人病情、伴隨疾病不同，其風(fēng)險(xiǎn)有所不同；不同的專(zhuān)業(yè)有相同的風(fēng)險(xiǎn)，如無(wú)論內(nèi)科還是外科，對(duì)病人而言，院內(nèi)意外傷害均是時(shí)刻存在的共同風(fēng)險(xiǎn)。這些風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)在工作的難度上，在評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中應(yīng)分析到位，把握好尺度。（5）發(fā)展?jié)撡|(zhì)。醫(yī)師的行醫(yī)經(jīng)歷與其成長(zhǎng)性有著明顯的關(guān)聯(lián)，但各人不盡相同。臨床醫(yī)學(xué)對(duì)臨床醫(yī)師的要求，要具有哲學(xué)家的頭腦，工程師的嚴(yán)謹(jǐn)和藝術(shù)家的創(chuàng)造力，尤其是職業(yè)敏感力和專(zhuān)業(yè)悟性對(duì)一個(gè)醫(yī)師有著特別的重要意義，在評(píng)價(jià)體系中應(yīng)有所體現(xiàn)。

圖1 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系總體框架

4 確定臨床醫(yī)師綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建

4.1 總體結(jié)構(gòu)

經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)研究和專(zhuān)家訪談，本研究確立了臨床醫(yī)師綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的總體結(jié)構(gòu)，含三個(gè)層級(jí)四個(gè)評(píng)價(jià)單元，由此形成了一套多層次全方位的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，詳見(jiàn)圖1。

4.2 層級(jí)和評(píng)價(jià)點(diǎn)

評(píng)價(jià)體系從結(jié)構(gòu)上分為三級(jí)；第一級(jí)確立了四個(gè)評(píng)價(jià)單元，即：一單元為基本素質(zhì)；二單元為醫(yī)療工作；三單元為科研教學(xué)；四單元為綜合業(yè)務(wù)。第一級(jí)下屬有二級(jí)評(píng)價(jià)范圍和標(biāo)的，且第二級(jí)還有相對(duì)應(yīng)的第三級(jí)評(píng)價(jià)范圍與標(biāo)的，實(shí)施評(píng)價(jià)時(shí)，是從第三級(jí)開(kāi)始，當(dāng)?shù)谌?jí)所有的評(píng)價(jià)標(biāo)的完成后，就成為第二級(jí)的評(píng)價(jià)結(jié)果。依此類(lèi)推。

4.3 重點(diǎn)和權(quán)重

評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)在每一評(píng)價(jià)層級(jí)和單元均有其重點(diǎn)及不同的權(quán)重。例如第一級(jí)所包括的四個(gè)評(píng)價(jià)單元，如果能夠完成基本素質(zhì)和醫(yī)療工作二個(gè)評(píng)價(jià)單元，就可以成為合格的醫(yī)師；而科研教學(xué)和綜合業(yè)務(wù)是前二單元的加分。反之，如前二單元評(píng)價(jià)不合格，后二單元的評(píng)價(jià)等于零。本評(píng)價(jià)體系強(qiáng)調(diào)了評(píng)價(jià)醫(yī)師的重點(diǎn)是什么，在評(píng)價(jià)體系中表示得十分清楚。

在四個(gè)單元中，每個(gè)單元的評(píng)價(jià)重點(diǎn)不同，其權(quán)重也不同。其中前二單元的權(quán)重占了100%，而后二項(xiàng)的得分是加分項(xiàng)，可能是1分，10分，也可能是20分，這后二單元的評(píng)價(jià)內(nèi)容是對(duì)前二單元的補(bǔ)充。

根據(jù)以上評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，臨床醫(yī)師可區(qū)別為三個(gè)等級(jí)：合格級(jí)；優(yōu)秀級(jí)和卓越級(jí)。

5 確定評(píng)價(jià)體系的基本方法

5.1 過(guò)程與結(jié)果統(tǒng)一

對(duì)臨床醫(yī)師工作的評(píng)價(jià)應(yīng)堅(jiān)持過(guò)程與結(jié)果的統(tǒng)一。從臨床工作特點(diǎn)來(lái)說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)過(guò)程是一個(gè)多部門(mén)、多資源和多環(huán)節(jié)密切配合的結(jié)果，醫(yī)師在整個(gè)臨床路徑中的作用十分突出。實(shí)踐證明，每個(gè)診療環(huán)節(jié)，每個(gè)流程的過(guò)渡，決定了最終的醫(yī)療結(jié)果。所以說(shuō)，環(huán)節(jié)和過(guò)程控制是醫(yī)師工作價(jià)值的基礎(chǔ)。另一方面，醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果對(duì)醫(yī)院和病人來(lái)說(shuō)十分重要，這涉及一系列的相關(guān)問(wèn)題，如病人愈后的生存質(zhì)量，醫(yī)療費(fèi)用以及給醫(yī)院與家屬帶來(lái)的間接影響等。

5.2 管理意志與醫(yī)師價(jià)值導(dǎo)向統(tǒng)一

這在醫(yī)療管理工作中是對(duì)立統(tǒng)一的矛盾體。在對(duì)醫(yī)師評(píng)價(jià)的過(guò)程中，堅(jiān)持管理意志與醫(yī)師價(jià)值導(dǎo)向應(yīng)體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是以病人以中心，體現(xiàn)員工價(jià)值導(dǎo)向，以正確的醫(yī)療服務(wù)行為為標(biāo)準(zhǔn)，將管理意志與醫(yī)師價(jià)值導(dǎo)向二者結(jié)合起來(lái)，才能準(zhǔn)確定位、順利實(shí)施。二是醫(yī)院管理者代表的是政府、民眾和醫(yī)院的利益。因此，在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中，醫(yī)院管理者是各方利益的代言人。在醫(yī)師評(píng)價(jià)內(nèi)容中，管理者的理念、政策、標(biāo)準(zhǔn)、導(dǎo)向和力度都應(yīng)符合醫(yī)師創(chuàng)造價(jià)值的過(guò)程，并使醫(yī)師和患者的權(quán)益最大化。

5.3 社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益統(tǒng)一

在國(guó)際社會(huì)，曾經(jīng)把公平性、效率性和可及性作為研究醫(yī)療衛(wèi)生保障的三大衡量標(biāo)準(zhǔn)[6]。世界衛(wèi)生組織對(duì)各國(guó)醫(yī)療保障制度提出過(guò)以下衡量標(biāo)準(zhǔn)，即公平、效率、透明度、可及性和適應(yīng)性。十六世紀(jì)國(guó)有外學(xué)者指出：法律、經(jīng)濟(jì)、教育和醫(yī)藥衛(wèi)生是人類(lèi)社會(huì)生存與發(fā)展的四大基石：健全的法律體系可以為國(guó)民提供安全的生存條件；發(fā)達(dá)的經(jīng)濟(jì)環(huán)境可為國(guó)民提供富裕生活的可能；良好的教育體系可以使國(guó)民明智地選擇生活方式；健全的醫(yī)療衛(wèi)生體系可為國(guó)民提供健康保障。這四大基石的基本性質(zhì)是公益性、公平性和可及性。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是公共產(chǎn)品（Public Goods），在對(duì)醫(yī)師的評(píng)價(jià)體系中，堅(jiān)持社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益統(tǒng)一就是落實(shí)公益性必須堅(jiān)持的原則。

5.4 現(xiàn)實(shí)性與成長(zhǎng)性相統(tǒng)一

對(duì)醫(yī)師的評(píng)價(jià)，應(yīng)將現(xiàn)實(shí)性與成長(zhǎng)性結(jié)合起來(lái)，不但要評(píng)價(jià)當(dāng)前的工作業(yè)績(jī)，還應(yīng)將醫(yī)師的成長(zhǎng)性、潛質(zhì)及將來(lái)的發(fā)展結(jié)合起來(lái)。因?yàn)椋t(yī)師的經(jīng)歷與未來(lái)的成長(zhǎng)性有必然聯(lián)系。所設(shè)置的評(píng)價(jià)指標(biāo)既可正確評(píng)價(jià)醫(yī)師當(dāng)前工作績(jī)效，還應(yīng)對(duì)醫(yī)師的成長(zhǎng)性進(jìn)行正確的引導(dǎo)。

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