郭愛松，李愛紅，陳 鑫，蔡俊燕，吳勤峰

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通226001)

卒中后抑郁(PSD)是指卒中后出現(xiàn)以情緒低落、興趣減退為主要表現(xiàn)的病癥，其不僅加重患者的精神痛苦，降低其生活質(zhì)量;而且明顯影響患者的神經(jīng)功能恢復(fù)［1］。我們采用電針聯(lián)合氟西汀治療PSD患者32例，并與單用電針或氟西汀治療者進行比較。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年5月～2009年5月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科及神經(jīng)內(nèi)科住院的PSD患者95例，男58例、女37例，年齡40～65歲，病程1～6個月。均符合1996年第四屆全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實;其中腦梗死61例，腦出血34例;抑郁癥診斷符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-3)中的標(biāo)準(zhǔn)，抑郁評分13～32分，神經(jīng)功能缺損評分18～40分。中醫(yī)辨證為肝郁氣滯37例，肝郁化火13例，肝郁痰阻14例，肝郁脾虛22例，肝腎陰虛9例。排除意識障礙、精神障礙、失語、病情不穩(wěn)定，以及合并心、肝、腎等嚴(yán)重疾病者。將患者隨機分為A組32例、B組31例、C組32例，三組臨床資料有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 A組采用電針治療，針刺主穴選用百會、神庭、印堂、四神聰、合谷、太沖;肝郁氣滯者加期門，肝郁化火者加行間，肝郁痰阻者加豐隆，肝郁脾虛者加足三里，肝腎陰虛者加太溪。隨癥加減:便秘加天樞、上巨虛，失眠加神門、安眠，偏癱加肩髃、曲池、足三里、解溪等。頭部穴位用電針，使用G6805電針儀、疏密波，以患者耐受為度;其他穴位用毫針平補平瀉法，留針30 min。每日治療1次，每周5次，連續(xù)治療6周。B組口服氟西汀20 mg，每日早晨1次，連服6周。C組采用電針聯(lián)合氟西汀治療，其用法與療程同上。三組針對原發(fā)病的基本治療及康復(fù)措施相同。

1.2.2 評定方法 ①抑郁程度:采用漢密頓抑郁量表(HAMD)評分評定抑郁程度;②神經(jīng)功能缺損程度:采用1996年第四屆全國腦血管病會議制定的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》評定;③不良反應(yīng):采用副反應(yīng)量表(TESS)記錄不良反應(yīng)。各量表評定均由經(jīng)過專門培訓(xùn)的神經(jīng)精神科醫(yī)生執(zhí)行，評估者不參加治療，為單盲法評估。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS11.0統(tǒng)計軟件，各組數(shù)據(jù)以±s表示，組內(nèi)比較用配對資料t檢驗，組間比較用LSD法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組治療前后HAMD評分、神經(jīng)功能缺損評分、TESS評分比較見表1。

3 討論

表1 三組治療前后HAMD評分、神經(jīng)功能缺損評分、TESS評分比較(分，±s)

表1 三組治療前后HAMD評分、神經(jīng)功能缺損評分、TESS評分比較(分，±s)

注:與同組治療前比較，△P ＜0.05;與 A 組同期比較，*P ＜0.05;與 B 組同期比較，#P ＜0.05

組別 n HAMD 評分治療前 治療后神經(jīng)功能缺損評分治療前 治療后TESS 評分治療前 治療后A 組 32 21.74 ±5.50 15.56 ±3.61△ 25.13 ±7.10 14.27 ±5.15△4.31 ±3.49 4.02 ±3.15 B 組 31 21.08 ±5.72 12.59 ±4.38△＊ 24.80 ±6.53 18.49 ±6.30△＊ 4.28 ±3.52 12.18 ±6.46△＊C 組 32 21.50 ±6.03 8.82 ±5.19△＊# 25.36 ±6.65 10.50 ±4.12△＊# 4.40 ±3.16 7.36 ±5.07△＊#

PSD多繼發(fā)于腦器質(zhì)性病變后，是腦卒中后常見并發(fā)癥，因其入選標(biāo)準(zhǔn)、檢查時間和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，故PSD的患病率國外為20% ～70%，國內(nèi)為34.2% ～ 76.1%［2，3］。由于 PSD 患者情緒低落、悲觀失望、興趣和活動減退，抑制了其進行神經(jīng)功能康復(fù)治療的欲望;不愿或不主動進行神經(jīng)功能康復(fù)治療，甚至被動治療也不配合，延誤了最佳治療時機;故其不利于腦卒中患者的康復(fù)，且可增加腦卒中復(fù)發(fā)率和病死率［1，4］。

PSD屬于腦卒中繼發(fā)性疾病，腦卒中可使患者腦內(nèi)某些特定部位受到破壞，使其產(chǎn)生抑郁或抑郁傾向;而軀體功能喪失、社會或家庭地位改變等因素，可加速抑郁癥的發(fā)生或加重其程度［5］。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PSD的發(fā)病機制尚無統(tǒng)一認(rèn)識。外源性機制學(xué)說認(rèn)為，腦卒中后患者的家庭與社會支持、經(jīng)濟狀況、運動功能、參與社區(qū)活動的能力及就業(yè)能力等改變，均可導(dǎo)致其心理平衡失調(diào)，導(dǎo)致抑郁發(fā)生。內(nèi)源性機制學(xué)說認(rèn)為，PSD與神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺(5-HT)等有關(guān)［6］。在治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以抗抑郁藥物治療為主，選擇性5-HT再攝取抑制劑氟西汀是首選藥物，該藥通過阻滯5-HT再攝入、加強控制5-HT釋放增強其傳遞而發(fā)揮抗抑郁作用;可刺激運動神經(jīng)功能，促進腦組織康復(fù);誘導(dǎo)新突觸聯(lián)系，促進感覺運動突觸生長，增強脊髓運動的興奮性，調(diào)節(jié)和(或)改善有目的性的運動反應(yīng)，有利于癱瘓肢體的功能恢復(fù)［7］。

PSD屬中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，其病機多因腦卒中后患者情志不舒、氣機郁滯，最終導(dǎo)致臟腑功能失常而引起抑郁。雖然抗抑郁西藥有療效確切、服用方便的優(yōu)點，但采用單一的西藥治療難以針對多種病因?qū)颊哌M行整體調(diào)整，且其認(rèn)知功能、焦慮/軀體化癥狀改善不明顯，長期服用可導(dǎo)致機體對抗抑郁藥的耐藥性，并產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)。孔妍等［8］研究認(rèn)為，針刺治療可辨證施治、整體調(diào)整，對改善PSD患者的抑郁狀態(tài)及神經(jīng)功能具有見效快、安全、依從性好等優(yōu)點;但其對改善患者的情緒、精神性焦慮癥狀不明顯。

本研究表明，電針和氟西汀均有改善PSD患者抑郁及神經(jīng)功能的作用，但電針長于促進其神經(jīng)功能康復(fù)，氟西汀長于改善其抑郁癥狀;聯(lián)合電針、氟西汀治療PSD可優(yōu)勢互補，更好地改善患者的抑郁狀態(tài)，促進其神經(jīng)功能康復(fù)，減少藥物不良反應(yīng)。其機理可能是通過針刺對患者的整體調(diào)整作用，疏經(jīng)養(yǎng)筋、醒腦開竅，增進其機能，促進其對藥物的吸收、利用，提高對藥物不良反應(yīng)的耐受力。

［1］程豐，邵國富，包仕堯.腦卒中后抑郁及其對神經(jīng)功能康復(fù)的影響［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2004，18(8):533-536.

［2］Whyte EM，Mulsant BH.Post stroke depression:epidemiology，pathophysiology，and biological treatment［J］.Biol Psychiatry，2002，52(3):253-264.

［3］龍潔，劉永珍，蔡卓基，等.卒中后抑郁狀態(tài)的發(fā)病率及相關(guān)因素研究［J］.中華神經(jīng)科雜志，2001，34(3):145.

［4］李學(xué)會，倫國愛，王永會，等.氟西汀治療腦卒中后抑郁42例療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(21):98.

［5］龍振釗.腦卒中后抑郁障礙與腦卒中部位、神經(jīng)功能狀況及治療的相關(guān)性［J］.中國臨床康復(fù)，2004，8(22):4593-4594.

［6］李建綱，張巧俊，高敬龍，等.腦卒中后抑郁患者血5-羥色胺含量的研究［J］.中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2007，15(2):129.

［7］宋永斌，郝玉潔，徐江濤，等.氟西汀對腦卒中后抑郁障礙患者情感及認(rèn)知功能的影響［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2003，25(2):120.

［8］孔妍，唐強，劉波.針刺結(jié)合康復(fù)治療腦卒中后抑郁76例［J］.針灸臨床雜志，2010，26(8):26-27.