丁德良，李環(huán)波，許敏玲（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院腎內(nèi)科，中山市 528415）

維持性血液透析（MHD）患者由于多種復(fù)雜的因素參與而普遍存在以細胞因子驅(qū)動為特征的全身性的輕微的慢性炎癥狀態(tài)[1]。C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平是微炎癥狀態(tài)一項客觀、敏感的指標(biāo)，是機體存在細胞因子激活的標(biāo)志。這種微炎癥反應(yīng)的程度與MHD患者心血管事件的發(fā)生率和病死率密切相關(guān)[1]。因此，積極控制MHD患者微炎癥狀態(tài)，在延緩動脈粥樣硬化、減少尿毒癥心血管并發(fā)癥方面有一定意義。通過觀察靜脈注射左旋肉毒堿對MHD患者炎CRP及相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)的影響，探討其對MHD微炎癥狀態(tài)的干預(yù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3－8月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院血液透析中心進行MHD 3個月以上的患者66例，其中男性36例，女性30例。原發(fā)病:慢性腎小球腎炎29例，多囊腎病10例，尿酸性腎病8例，腎結(jié)石8例，高血壓腎病9例，慢性腎盂腎炎2例。以上患者均在告知后按自愿原則分為治療組與對照組。治療組35例中，男性19例，女性16例；年齡（51±12）歲；透析齡3～66個月，中位數(shù)31個月。對照組31例中，男性16例，女性15例；年齡（50±13）歲；透析齡6～71個月，中位數(shù)34個月。所有患者近期未使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等藥物，半月內(nèi)無顯性感染、結(jié)核感染、慢性病毒感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠，并排除惡性腫瘤、糖尿病、肝功能損害、自身免疫性疾病等。研究期3個月，2組患者在年齡、性別、透析齡、營養(yǎng)狀態(tài)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 血液透析方法

應(yīng)用德國費森尤斯4008B血液透析機和4008S血液透析濾過機，使用可重復(fù)性德國產(chǎn)的聚酰氨膜透析器。采用碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500mL·min－1，血流量為200～300mL·min－1。給予普通肝素透析，每周透析3次，每次透析4 h，其中應(yīng)用4008B機2次，4008S機1次。

1.3 研究方法

治療組每次血液透析后應(yīng)用左旋肉毒堿1.0 g，經(jīng)20mL生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射；對照組不使用左旋肉毒堿。2組其他藥治療相同，研究期3個月。所有研究對象均在入組后第1次血液透析前和3個月末透析前清晨空腹抽取不抗凝靜脈血，分離血清后－20℃保存待測。采用免疫比濁法測定血CRP、轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf）。應(yīng)用日本島津CL8000全自動生化分析儀檢測血紅蛋白（Hbg）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（PAB）、膽固醇（Tch）及甘油三酯（TG）、脂蛋白（a）（Lp（a））。比較2組治療前、后各項檢測指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2組治療前、后CRP及營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的變化見表1。

表1 2組治療前、后相關(guān)檢測指標(biāo)比較（）Tab 1 Comparison of related indicators between two groups before and after treatment（ ）

表1 2組治療前、后相關(guān)檢測指標(biāo)比較（）Tab 1 Comparison of related indicators between two groups before and after treatment（ ）

與組內(nèi)治療前比較:＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；與對照組治療后比較:ΔP＜0.05，Δ ΔP＜0.01compared with before treatment:＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；compared with the control group after treatment:ΔP＜0.05，Δ ΔP＜0.01

組別治療組（n＝35）對照組（n＝31）治療前治療后治療前治療后Hbg/g·L-1 87.7±9.793.2±10.5＊＊Δ 88.9±9.190.2±8.8 Alb/g·L-1 36.1±4.939.9±4.2＊Δ 37.0±5.236.9±4.7 PAB/mg·L-1 235.2±20.5276.8±22.3＊Δ 246.1±26.8258.1±29.8 Tf/g·L-1 2.0±0.42.8±0.6＊Δ 2.1±0.72.3±0.8 TG/mmol·L-1 1.8±0.81.7±0.61.9±0.61.8±0.9 Tch/mmol·L-1 4.4±1.34.3±1.74.6±1.54.4±1.2 Lp（a）/mg·L-1 472.8±223.3463.6±248.7481.0±251.4470.0±260.1 CRP/mg·L-1 8.8±7.65.6±6.2＊＊Δ Δ 8.6±8.17.9±8.6

2.1 炎癥標(biāo)志物變化

2組CRP水平在治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義，3個月后治療組CRP水平明顯低于治療前（P＜0.01）；而對照組3個月前、后其CRP水平變化不明顯（P＞0.05）。2組3個月后比較，治療組CRP水平明顯低于對照組（P＜0.01）。

2.2 相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)變化

與治療前比較，3個月后治療組Hbg上升非常顯著（P＜0.01），Alb、PAB和Tf也有明顯上升（P＜0.05）；而對照組以上指標(biāo)變化不明顯。與對照組治療后比較，治療組Hbg、Alb、PAB、Tf也有明顯上升（P＜0.05）。

2.3 Tch、TG、Lp（a）水平變化

2組Tch、TG、Lp（a）水平治療前、后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

微炎癥狀態(tài)是指一種非病原微生物感染引起的，表現(xiàn)為全身循環(huán)系統(tǒng)中的炎性蛋白、炎癥性因子升高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥的非顯性炎癥狀態(tài)[2]。長期的微炎癥狀態(tài)可以改變脂蛋白和內(nèi)皮細胞的結(jié)構(gòu)和功能而導(dǎo)致動脈粥樣硬化的形成，并且增加促動脈粥樣硬化形成蛋白的濃度，如纖維蛋白原和脂蛋白等。微炎癥反應(yīng)的程度與MHD患者心血管事件的發(fā)生率和病死率密切相關(guān)[3]。

CRP是炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志蛋白，是評價微炎癥狀態(tài)的一項客觀、敏感、可靠的指標(biāo)，是機體存在細胞因子激活的標(biāo)志。目前認為多數(shù)的微炎癥狀態(tài)CRP濃度增高，但不超過10～15mg·L－1[4]。MHD患者應(yīng)用左旋肉毒堿后其CRP水平較治療前顯著下降（P＜0.01），而對照組在治療前、后其CRP水平變化不明顯（P＞0.05），提示左旋肉毒堿有改善MHD患者微炎癥的作用。這種作用可能與左旋肉毒堿調(diào)節(jié)線粒體內(nèi)?；o酶A、清除?；?、促進酶系統(tǒng)活性、參與支鏈氨基酸的代謝、抗自由基損傷等有關(guān)[4]。

營養(yǎng)不良是MHD患者普遍存在的合并癥，微炎癥狀態(tài)是導(dǎo)致MHD患者營養(yǎng)不良的重要原因之一[5]。血清Hbg、Alb、PAB、Tf下降是營養(yǎng)不良最重要的標(biāo)志，其濃度受合成及代謝速度的影響，在機體處于微炎癥狀態(tài)時其水平下降更明顯[6]。研究提示，慢性微炎癥狀態(tài)對代謝和營養(yǎng)不良的影響很多，包括厭食、骨骼肌蛋白質(zhì)分解增加、機體總蛋白質(zhì)分解增加、細胞因子介導(dǎo)高代謝、生長激素和胰島素樣生長因子-1軸的破壞等[7]，從而使合成代謝下降。應(yīng)用左旋肉毒堿后治療組Hbg上升非常顯著（P＜0.01），Alb、PAB和Tf也有明顯上升（P＜0.05）。這可能與患者食欲好轉(zhuǎn)、蛋白攝入增加、脂肪利用增加、氨基酸和蛋白質(zhì)的分解減少有關(guān)。

左旋肉毒堿是脂肪酸氧化所必需的一種物質(zhì)，主要由肝臟和腎臟合成，能促使長鏈脂肪酸進入線粒體進行氧化，產(chǎn)生供肌肉和其他代謝所需要的能量，并可調(diào)節(jié)線粒體內(nèi)酰基輔酶A、清除酰基、促進酶系統(tǒng)活性、參與支鏈氨基酸的代謝、抗自由基損傷。MHD患者由于合成減少，肉類和乳制品攝入不足，而且肉堿為水溶性物質(zhì)，分子量小，容易被透析所清除，所以容易發(fā)生肉堿缺乏，繼而影響線粒體內(nèi)游離脂肪酸的氧化，在胞漿聚集，不能進入三羧酸循環(huán)，引起能量缺乏。同時乙酰輔酶A在線粒體聚集可對細胞產(chǎn)生毒性作用。研究表明，左旋肉毒堿有抗炎作用[8]，這種抗炎作用可有效地改善MHD患者的微炎癥狀態(tài)，繼而改善其營養(yǎng)不良的狀態(tài)。

然而，由于多種因素參與MHD患者的微炎癥狀態(tài)的形成，左旋肉毒堿對哪些參與因素有影響、其干預(yù)微炎癥的確切機制等尚不十分明確，有待進一步研究。

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