郭紅軍王明艷

1）山西陽(yáng)煤集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)外科 陽(yáng)泉 045000 2）山西陽(yáng)泉市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 陽(yáng)泉 045000

腦外傷后高血糖臨床較為常見,其中部分血糖水平嚴(yán)重持續(xù)增高,如降糖治療不及時(shí)將影響預(yù)后,導(dǎo)致重殘、致死率增加,為探索安全有效的降糖措施進(jìn)行以下臨床觀察。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇腦外傷后高血糖患者20例,男14例,女6例,年齡29～68歲,其中硬膜下血腫合并腦挫裂傷8例,腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫7例,硬膜外血腫 3例,腦干損傷2例。本組入選標(biāo)準(zhǔn)為腦外傷入院后6 h靜脈血糖≥20 mmol/L的患者。隨機(jī)分為2組,A組10例給予胰島素靜脈微泵治療,B組10例給予胰島素多次皮下注射,2組資料具有可比性（見表1）。

1.2 檢測(cè)方法及觀察指標(biāo)入選時(shí)血糖測(cè)定方法為靜脈血漿葡萄糖氧化酶法；入選后血糖測(cè)定方法為指血快速測(cè)定法（強(qiáng)生血糖儀）,血糖≥20 mmol/L時(shí)監(jiān)測(cè)頻率 1～2 h 1次,血糖≤13.9 mmol/L時(shí)監(jiān)測(cè)頻率3～6 h 1次。試驗(yàn)觀察指標(biāo)：治療第3天、第7天平均血糖水平。

1.3 治療方法2組綜合治療措施均給予手術(shù)、脫水、腦保護(hù)、抑酸、補(bǔ)液、支持、對(duì)癥治療。降糖治療：A組10例給予胰島素靜脈微泵治療,即0.9％氯化鈉50 m L+普通胰島素50 U持續(xù)靜脈微量泵人,初4～6 U/h,至血糖≤13.9mmo l/L時(shí)改為0.5～1.5 U/h；B組10例給予門冬胰島素多次皮下注射+臨睡前精蛋白生物合成人胰島素皮下注射。2組均在三餐前給予門冬胰島素皮下注射。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)值以（±s）表示,2組間比較用t檢驗(yàn),應(yīng)用SPSS 13.0軟件分析,P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組第3天、第7天平均血糖水平均低于B組,有顯著性差異,P＜0.05,見表1。

表1 2組治療前后血糖比較（mmol/L）

3 討論

腦外傷后高血糖臨床發(fā)病率約50％,高血糖是顱腦外傷死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。高血糖可加重神經(jīng)功能障礙,影響神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后,顱腦損傷越重,血糖水平越高,預(yù)后越差[2],顱腦損傷程度與傷后血糖值成正相關(guān)[3],有效控制血糖有利于改善患者預(yù)后。

顱腦損傷高血糖是應(yīng)激反應(yīng)的一種表現(xiàn),是復(fù)雜的激素失衡造成體內(nèi)胰島素和胰高血糖素之間平衡受破壞,從而導(dǎo)致高血糖[4]。嚴(yán)重顱腦外傷后機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng),顱內(nèi)壓升高,導(dǎo)致垂體-腎上腺軸的功能、中樞及外周交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,導(dǎo)致神經(jīng)與內(nèi)分泌結(jié)構(gòu)與功能的改變,使血液循環(huán)中兒茶酚胺、胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素及生長(zhǎng)激素、甲狀腺素等分解代謝激素分泌增加,內(nèi)源性生糖顯著增加[5]。外周組織發(fā)生嚴(yán)重的胰島素抵抗,外傷后組織細(xì)胞的胰島素受體數(shù)目顯著減少及胰島素受體最大特異結(jié)合率降低,對(duì)胰島素敏感性降低,肝臟、肌肉和脂肪組織攝取和利用葡萄糖減少。細(xì)胞因子釋放：腦外傷后機(jī)體內(nèi)細(xì)胞因子（IL-1、IL-6、TNF-α等）水平升高,對(duì)應(yīng)激性高血糖的產(chǎn)生有重要作用[6]。醫(yī)源性因素有大量脫水劑和利尿藥使用、補(bǔ)液不足致血液超濃縮；高滲葡萄糖輸注不當(dāng)；糖皮質(zhì)激素使用不當(dāng)?shù)取?/p>

腦外傷后高血糖控制積極治療原發(fā)顱腦損傷、合理應(yīng)用胰島素是關(guān)鍵措施,同時(shí)需合理脫水降顱壓、維持出入量平衡,慎用高滲葡萄糖、合理胃腸內(nèi)、外高營(yíng)養(yǎng)。目前胰島素降糖方案有靜脈微泵、CSII、M DI等多種方法,降糖各有其優(yōu)勢(shì)和不足。本組采用靜脈微泵法治療,無(wú)需皮下吸收過程,直接發(fā)揮降糖作用,降糖速度快,微泵便于調(diào)整胰島素輸入速度和及時(shí)撤藥。針對(duì)部分重癥高血糖患者血糖居高不下,考慮存在嚴(yán)重胰島素抵抗,這時(shí)皮下注射法加大胰島素用量療效不佳,通過積極給予小劑量胰島素持續(xù)靜脈微泵治療多可使血糖下降。微泵法不足之處：需要24 h持續(xù)輸注,監(jiān)測(cè)血糖較頻繁,增加患者和醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)；監(jiān)測(cè)過少有低血糖風(fēng)險(xiǎn)。胰島素靜脈微泵法注意事項(xiàng)：適用于血糖持續(xù)嚴(yán)重增高患者；在治療過程中需密切檢測(cè)血糖,注意觀察低血糖表現(xiàn)。

本組觀察顯示,胰島素靜脈微泵治療腦外傷后高血糖明顯優(yōu)于傳統(tǒng)胰島素多次皮下注射模式,更有利于顱腦損傷高血糖的控制,有利于改善預(yù)后,降低致殘、致死率,是重癥高血糖患者理想的降糖模式。

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