單桂梅單詠梅

1）河南鄲城縣人民醫(yī)院 鄲城 477150 2）河南周口市婦幼保健院 周口 466000

臨床護(hù)理路徑最早起源于工業(yè)生產(chǎn)管理,稱為關(guān)鍵路徑法（critical pathway）,具有控制成本與控制時(shí)間的雙重能力,是生產(chǎn)過(guò)程中管理各關(guān)鍵步驟的高效率工具[1]。20世紀(jì)80年代中期,美國(guó)新英格蘭醫(yī)療中心（New England Medical Center）率先將工業(yè)企業(yè)中的關(guān)鍵路徑應(yīng)用于健康照顧系統(tǒng),稱為臨床路徑（clinical pathways,CP）[2],應(yīng)用CP模式將健康教育內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)的、有計(jì)劃的實(shí)施則是較為有效的一種健康教育形式。針對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的治療和護(hù)理特點(diǎn),我科遵循臨床路徑的要求,制定了患者健康教育手冊(cè),并按健康教育路徑對(duì)患者實(shí)施系統(tǒng)、全過(guò)程的健康教育,收到較好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2008-10～2009-10我科行全麻腹腔下膽囊切除術(shù)（無(wú)全身性疾病）患者 68例,入院時(shí)隨機(jī)分成2組,男28例,女40例；年齡20～ 72歲,平均（42.5±5.6）歲；臨床類型：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎8例,膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎35例,膽囊息肉 12例,慢性膽囊炎 13例；文化程度：文盲 25例,小學(xué)18例,中學(xué)19例,大學(xué) 6例。2組患者年齡、性別、文化程度、疾病類型、經(jīng)濟(jì)狀況相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法對(duì)照組采用傳統(tǒng)健康教育方法,不受時(shí)間的限制,隨機(jī)對(duì)患者與家屬進(jìn)行健康教育指導(dǎo)。觀察組采用臨床路徑法實(shí)施健康教育。

1.2.1 制定健康教育路徑表（下稱路徑表）：科室業(yè)務(wù)骨干組成臨床護(hù)理路徑小組,小組成員首先查詢本專業(yè)文獻(xiàn),以循證護(hù)理為基礎(chǔ)吸取先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)。其次結(jié)合科室的護(hù)理現(xiàn)狀和不足、人力資源、患者特點(diǎn)等因素,多次討論患者臨床護(hù)理需求,最終制訂出路徑表。該路徑表包括護(hù)士版與患者版兩種,護(hù)士版的路徑表從患者臨床護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)出發(fā),嚴(yán)格規(guī)定了每位患者在入院時(shí)、術(shù)前、術(shù)日、術(shù)后、出院前所需接受的護(hù)理和健康教育,規(guī)范了護(hù)士的教育內(nèi)容和時(shí)間,并要求在路徑表上記錄護(hù)理結(jié)果和健康教育實(shí)施情況（表1）?；颊甙娴穆窂奖碇饕獜淖鹬鼗颊叩男枨蟪霭l(fā),制訂了

“住院期間的治療和安排”提前讓患者了解在整個(gè)住院期間每天所有可能發(fā)生或即將發(fā)生的事情,配合疾病相關(guān)知識(shí)的宣教,使患者最大限度地認(rèn)識(shí)其醫(yī)療過(guò)程,以取得患者的配合。

1.2.2 質(zhì)量控制措施：實(shí)施前由課題負(fù)責(zé)人和護(hù)士長(zhǎng)對(duì)參與教育及評(píng)估的護(hù)士進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn),使所有護(hù)士均能掌握教育方式,偏差的糾正、變異的處理,實(shí)施要求與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 實(shí)施方法：由責(zé)任護(hù)士依據(jù)制定好的健康教育路徑表對(duì)患者實(shí)施健康教育。要求對(duì)觀察組的每位患者建立健康教育檔案,詳細(xì)記錄健康教育的方式、次數(shù)與評(píng)價(jià)結(jié)果,每執(zhí)行一項(xiàng)護(hù)士簽名。教育方式采取口頭床邊講解、模擬示范教育、發(fā)放文字資料、辦理專題板報(bào)、集中多媒體授課等形式相結(jié)合。整個(gè)住院過(guò)程要求護(hù)士無(wú)縫接進(jìn)行教育,并不斷評(píng)估患者的認(rèn)知程度。如病情按路徑的發(fā)展則給予鼓勵(lì)、促進(jìn),否則及時(shí)修改宣教內(nèi)容進(jìn)入下一個(gè)環(huán)節(jié)。護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)檢查、評(píng)價(jià)與反饋。

1.3 評(píng)價(jià)方法制訂護(hù)理成效調(diào)查表。

1.3.1 制訂患者健康知識(shí)掌握情況評(píng)分?jǐn)?shù)表：自制調(diào)查表把整個(gè)護(hù)理過(guò)程對(duì)患者所實(shí)施的健康教育知識(shí)歸納為10項(xiàng),即：①入院教育；②疾病知識(shí)教育；③術(shù)前教育；④術(shù)后教育；⑤輔助檢查教育；⑥飲食知識(shí)教育；⑦藥物知識(shí)教育；⑧心理教育；⑨遵醫(yī)教育；⑩出院教育。每項(xiàng)包括3個(gè)小題,共計(jì)30道題,每題內(nèi)容掌握程度用3點(diǎn)等級(jí)評(píng)價(jià)法。即完全知道者記為2分、知道部分者記為1分、完全不知道者記為0分[3]。滿分60分,得分越高說(shuō)明健康教育效果越好。

1.3.2 制定患者滿意度調(diào)查表：自制調(diào)查表內(nèi)容包括病區(qū)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、教育過(guò)程、教育效果、講授水平5個(gè)方面。滿意程度采用李科特的5級(jí)標(biāo)度法,即不滿意（0～39分）、不太滿意（40～59分）、一般（60～ 69分）、較滿意（70～ 89分）、滿意（90～100分）[4],較滿意、滿意均視為滿意。

1.3.3 效果評(píng)價(jià)：出院前由責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、課題負(fù)責(zé)人通過(guò)與患者及家屬交談、詢問(wèn)、征求意見(jiàn)等方式,利用以上兩種自制表對(duì)每位患者住院天數(shù)、健康知識(shí)掌握情況、患者與家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度作出總結(jié)與評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有資料用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

表1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)健康教育路徑表（護(hù)士版）

2 結(jié)果

2組患者住院天數(shù)及健康知識(shí)得分比較,見(jiàn)表2。2組患者和家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度比較,見(jiàn)表3。

表2 2組患者住院天數(shù)及健康知識(shí)得分結(jié)果比較（±s）

表2 2組患者住院天數(shù)及健康知識(shí)得分結(jié)果比較（±s）

組別 n 住院天數(shù)（d） 健康知識(shí)（分）對(duì)照組 34 6.1±2.3 42.61±3.66觀察組 34 4.6±1.5 52.42±1.49 t值3.807 15.65 P＜0.01 ＜0.01

表3 2組患者和家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度比較（％）

3 討論

實(shí)施健康教育路徑能縮短患者的平均住院日。在實(shí)施健康教育的過(guò)程中,路徑組護(hù)士嚴(yán)格按照路徑表上時(shí)間與內(nèi)容的要求及時(shí)向患者進(jìn)行系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)、連續(xù)的健康教育,使患者與家屬對(duì)自己即將實(shí)施的治療、護(hù)理方案比較清楚,最大限度地滿足了患者知情同意權(quán)的需求,患者在清楚明白的情況下接受治療與護(hù)理,能消除患者焦慮、恐懼等不良心理的影響,從而可提高患者身體的應(yīng)激能力。由于健康教育到位,患者掌握了不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施,自覺(jué)采取利于健康的行為,從而消除和降低了影響康復(fù)的危險(xiǎn)因素。觀察組有嚴(yán)格的時(shí)間要求,入院后必要的檢查能及時(shí)進(jìn)行。以上三點(diǎn)能有效縮短患者的平均住院日。

實(shí)施健康教育路徑能提高患者健康知識(shí)的掌握程度。健康教育路徑是針對(duì)患者病情變化與個(gè)體差異制訂的標(biāo)準(zhǔn)化教育程序,規(guī)范了實(shí)施健康教育的流程,具有計(jì)劃性、科學(xué)性和操作性,使健康教育的形式和內(nèi)容制度化、規(guī)范化[5],是行之有效的手段和方法。從表2可以看出,觀察組患者掌握健康知識(shí)的得分顯著優(yōu)于對(duì)照組（t=15.65,P＜0.01）。主要原因是在教育過(guò)程中,將健康教育從“普及衛(wèi)生知識(shí)”延伸到建立“健康行為”上,其操作系統(tǒng)從一般知識(shí)的“灌輸”轉(zhuǎn)變到“健康教育的設(shè)計(jì)、實(shí)施和監(jiān)控評(píng)價(jià)中”[6]。傳統(tǒng)的健康教育易受護(hù)士工作時(shí)間限制,教育具有隨機(jī)性,往往把教育內(nèi)容一次性灌輸給患者,不考慮患者的接受能力,造成患者受益較少。而路徑組在實(shí)施健康教育的過(guò)程中,要求護(hù)士有計(jì)劃、有目的、有時(shí)間性,循序漸進(jìn),分期分段地對(duì)患者與家屬進(jìn)行健康教育,并及時(shí)評(píng)價(jià)教育效果,有偏差時(shí)及時(shí)糾正,變異時(shí)及時(shí)變更施教內(nèi)容,有課題負(fù)責(zé)人與護(hù)士長(zhǎng)的監(jiān)督與評(píng)價(jià),保證了健康教育的有效性,從而提高了患者對(duì)健康知識(shí)的掌握程度。

實(shí)施健康教育路徑能提高患者與家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。健康教育是整體護(hù)理工作的核心,而健康教育路徑的實(shí)施是為了更好對(duì)患者與家屬進(jìn)行健康教育。由此,健康教育路徑的服務(wù)理念始終是以整體護(hù)理為特色,突出“以患者為中心”、“以人為本”。尤其是在基層醫(yī)院,患者與家屬疾病相關(guān)知識(shí)均比較匱乏,而家屬又承擔(dān)著許多的看護(hù)工作,因此,在施行教育中包括了對(duì)家屬教育,也就是整個(gè)治療過(guò)程由醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬共同參與。即強(qiáng)調(diào)了患者在治療中的角色,又強(qiáng)調(diào)了家屬對(duì)患者的支持和鼓勵(lì),利于出院后的照顧與護(hù)理,同時(shí)也增加了護(hù)理人員與家屬的交流機(jī)會(huì),從而提高患者與家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。從表3可以看出,觀察組患者與家屬滿意度高于對(duì)照組（χ2=10.33、5.45,P＜0.05）,均≥90％,達(dá)到了河南省二級(jí)甲等醫(yī)院與我院內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)要求。

實(shí)施健康教育路徑能促進(jìn)低年資護(hù)士提高教育技能。健康教育路徑是以患者為中心,以其住院時(shí)間為橫軸,健康需求為縱軸,由小組成員、臨床醫(yī)療與護(hù)理專家精心設(shè)計(jì)的教育程序,其路徑表也是標(biāo)準(zhǔn)化的教學(xué)版本。低年資護(hù)士在施教過(guò)程中有不明白的地方可促使她們自覺(jué)地去查閱資料、請(qǐng)教學(xué)習(xí),尤其是我們基層醫(yī)院由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施造成住院患者大幅度增加,為解決護(hù)理人員短缺與護(hù)理需求的矛盾,近幾年招聘護(hù)理人員（低年資護(hù)士）接近護(hù)理人員總數(shù)的50％,她們的工作經(jīng)驗(yàn)、實(shí)踐技能都有待提升,而實(shí)施健康教育路徑恰好為她們學(xué)習(xí)提供了平臺(tái),但要求課題負(fù)責(zé)人與護(hù)士長(zhǎng)對(duì)其工作進(jìn)行有效監(jiān)督評(píng)價(jià)。護(hù)士按路徑表通過(guò)全面、系統(tǒng)地對(duì)患者與家屬傳授健康知識(shí),一方面能促使護(hù)士在工作中不斷學(xué)習(xí),學(xué)會(huì)運(yùn)用護(hù)理前沿的知識(shí)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。另一方面在幫助患者解決健康問(wèn)題的同時(shí),能激發(fā)護(hù)士工作的主動(dòng)性和能動(dòng)性,從而可提高護(hù)士的基礎(chǔ)理論知識(shí)與專業(yè)技術(shù)水平,有效地提高護(hù)士的綜合能力及健康教育技能。

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