郭艷巍 劉新偉

異位妊娠是婦產(chǎn)科的常見病、多發(fā)病。近年來異位妊娠發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平測(cè)定及陰道彩色多普勒超聲的普及，提高了異位妊娠的早期確診率。血清孕酮（P）水平也是異位妊娠早期診斷的指標(biāo)之一。癌胚抗原125（CA125）是一種衍生腫瘤抗原標(biāo)志物，在人類妊娠的羊水中有較高的濃度，胎兒的絨毛膜、羊水和母體的蛻膜均有大量的CA125。妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）已應(yīng)用于先天性染色體異常妊娠的篩查與診斷。本研究通過檢測(cè)異位妊娠患者體內(nèi)β-HCG、P、PAPP-A及CA125水平，以期為異位妊娠的早期診斷提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇本院2009年12月—2010年12月經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療證實(shí)為異位妊娠的患者100例作為異位妊娠組，停經(jīng)天數(shù)>7周的29例，≤7周的71例。其中輸卵管間質(zhì)部妊娠8例，輸卵管峽部妊娠23例，壺腹部妊娠65例，傘端妊娠2例，卵巢妊娠2例。其中盆腔游離血液量<50 mL者28例，50~200 mL者72例。排除條件：（1）患者就診前曾用過可能對(duì)結(jié)果有影響的藥物（如雌、孕激素類及HCG等）。（2）異位妊娠破裂或流產(chǎn)腹腔出血超過200 mL者。（3）懷疑輸卵管妊娠行藥物治療者。（4）術(shù)前超聲明確診斷者。選擇同期來院要求終止妊娠的早孕患者100例為宮內(nèi)妊娠組，術(shù)前超聲證實(shí)為宮內(nèi)妊娠，術(shù)后檢查吸出組織為絨毛。停經(jīng)>7周的58例，≤7周的42例。排除條件：（1）患者就診之前曾用過可能對(duì)結(jié)果有影響的藥物。（2）多胎妊娠。（3）宮內(nèi)妊娠疑為自然流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)者。以上2組停經(jīng)均在40~70 d（如患者月經(jīng)周期不規(guī)律，宮內(nèi)妊娠患者通過超聲檢查推算停經(jīng)天數(shù)符合上述要求）。

1.2 方法 治療前抽取研究對(duì)象肘正中靜脈血4 mL分置于2個(gè)非抗凝試管中。一管即刻測(cè)定β-HCG和P。另一管靜置待血液分層后于室溫離心，取上層血清置于EP管內(nèi),存于超低溫冰箱內(nèi)待測(cè)CA125和PAPP-A。檢測(cè)前置于室溫充分解凍，混合均勻，同時(shí)避免反復(fù)凍融。采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定CA125、P及β-HCG，使用德國(guó)羅氏公司生產(chǎn)的E601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑；采用時(shí)間分辨熒光免疫分析法測(cè)定PAPP-A，使用芬蘭PE公司生產(chǎn)的AU1235全自動(dòng)時(shí)間分辨熒光免疫分析儀及配套試劑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)采用M（P25，P75）表示，2組比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Spearman秩相關(guān)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用ROC曲線確定各指標(biāo)的截?cái)帱c(diǎn)、靈敏度及特異度。

2 結(jié)果

2.1 2組血清標(biāo)志物比較 宮內(nèi)妊娠組血清CA125、PAPP-A、P和β-HCG均明顯高于異位妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

表12 組CA125、PPAPP-A、P和β-HCG比較[n=100，M（P25，P75）]

2.2 2組不同停經(jīng)天數(shù)血清標(biāo)志物比較 在宮內(nèi)妊娠組，停經(jīng)≤7周的血清β-HCG水平小于停經(jīng)>7周者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。其余3項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在異位妊娠組，停經(jīng)≤7周與停經(jīng)>7周者的血清β-HCG、PAPP-A、P、CA125差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2、3。

表2 宮內(nèi)妊娠組不同孕周血清標(biāo)志物比較 M（P25，P75）

表3 異位妊娠組不同孕周血清標(biāo)志物比較 M（P25，P75）

2.3 血清標(biāo)志物與停經(jīng)天數(shù)的相關(guān)性分析 宮內(nèi)妊娠組中，停經(jīng)天數(shù)與β-HCG、PAPP-A呈正相關(guān)；異位妊娠組中，4種血清標(biāo)志物與停經(jīng)天數(shù)無相關(guān)性，見表4。

表42 組CA125、PAPP-A、P及HCG與停經(jīng)天數(shù)的相關(guān)系數(shù) （rs）

2.4 各血清標(biāo)志物ROC曲線分析 CA125診斷異位妊娠的截?cái)帱c(diǎn)為34.925 mU/L，曲線下面積0.794（P<0.001），靈敏度80%，特異度73.2%。PAPP-A診斷異位妊娠的截?cái)帱c(diǎn)為5.405 mIU/L，曲線下面積0.754（P<0.001），靈敏度 76%，特異度 73.2%。β-HCG診斷異位妊娠的截?cái)帱c(diǎn)為4 761.4 IU/L，曲線下面積0.918（P<0.001），靈敏度92%，特異度81.3%。P診斷異位妊娠的截?cái)帱c(diǎn)為17.21 μg/L，曲線下面積0.963（P<0.001），靈敏度96%，特異度100%。分別以血清4種標(biāo)志物的截?cái)帱c(diǎn)作為臨界值，兩兩聯(lián)合檢驗(yàn)的靈敏度及特異度，見表5。

表5 血清標(biāo)記物聯(lián)合檢驗(yàn)比較表 （%）

3 討論

異位妊娠約占所有妊娠的1.3%~2.0%[1],約95%為輸卵管妊娠[2]。單次測(cè)定血清中β-HCG濃度不足以明確診斷異位妊娠，需要進(jìn)行多次連續(xù)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，故會(huì)推遲診斷時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)異位妊娠組血清β-HCG與停經(jīng)天數(shù)無相關(guān)性，而宮內(nèi)妊娠組血清β-HCG與停經(jīng)天數(shù)呈正相關(guān)。與王春蘭等[3]報(bào)道相似。但臨床診斷過程往往比較復(fù)雜，需多次動(dòng)態(tài)觀察并結(jié)合陰道超聲進(jìn)一步明確診斷。本研究證實(shí)，異位妊娠組血清P水平低于宮內(nèi)妊娠組，與文獻(xiàn)[4]報(bào)道基本一致。提示血清P對(duì)鑒別診斷異位妊娠與宮內(nèi)妊娠有重要意義。異位妊娠組與宮內(nèi)妊娠組的孕酮均與停經(jīng)天數(shù)不相關(guān)，宮內(nèi)妊娠組與異位妊娠組不同孕周的血清P水平差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即血清P與孕齡無依賴關(guān)系。在診斷停經(jīng)天數(shù)不詳或月經(jīng)周期不規(guī)則患者時(shí)，單次檢驗(yàn)血清P對(duì)于診斷異位妊娠的價(jià)值比單次檢驗(yàn)血清β-HCG更高。本組研究得出的截?cái)帱c(diǎn)低于Dart等[5]的研究結(jié)果。本研究結(jié)果顯示血清P的檢測(cè)至關(guān)重要，特異度達(dá)100%，證明血清P對(duì)異位妊娠的診斷有重要意義。

Mueller等[6]研究報(bào)道，異位妊娠患者CA125的水平明顯低于宮內(nèi)妊娠患者，可以作為異位妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究也得出相同結(jié)果，提示CA125對(duì)鑒別異位妊娠與宮內(nèi)妊娠有重要意義。異位妊娠組與宮內(nèi)妊娠組的CA125均與停經(jīng)天數(shù)不相關(guān)，呈非孕齡依賴。本研究表明，異位妊娠組血清PAPP-A明顯低于宮內(nèi)妊娠組，甚至測(cè)不出。與劉慧等[7]的結(jié)果一致。異位妊娠組血清PAPP-A水平與停經(jīng)天數(shù)不相關(guān)，異位妊娠組內(nèi)不同孕周的血清PAPP-A水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ROC曲線得出單次檢驗(yàn)PAPP-A的靈敏度并不比單次檢驗(yàn)β-HCG、P及CA125的效果好，分別與其他3個(gè)聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，串聯(lián)情況下提高了特異度，卻降低了靈敏度；并聯(lián)情況下提高了靈敏度，卻降低了特異度，總體可以在一定程度上比單次檢測(cè)PAPP-A降低誤診率及漏診率，與Ugurlu等[8]研究結(jié)果相似。

本研究將PAPP-A與P聯(lián)合成P×PAPP-A形式，可明顯提高診斷價(jià)值。與CA125聯(lián)合價(jià)值最低。CA125與P一樣，與停經(jīng)天數(shù)無相關(guān)性。但其特異度及靈敏度均不如P，故診斷價(jià)值不如P。β-HCG與P聯(lián)合檢測(cè)優(yōu)于各單項(xiàng)檢測(cè),檢測(cè)價(jià)值最大。將兩者聯(lián)合起來，形成二聯(lián)指標(biāo)，可減少單一指標(biāo)檢測(cè)的誤差，同時(shí)能將異位妊娠與宮內(nèi)妊娠的差別起放大效應(yīng)，將與正常宮內(nèi)妊娠重疊的輸卵管妊娠區(qū)分開來，減少漏診，提高其診斷價(jià)值。

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