胡延平，張旻昱，張 男，陳 芳，張振忠，崔麗芬，張繼紅

非隨機(jī)染色體易位是人類(lèi)白血病常見(jiàn)的染色體異常，迄今發(fā)現(xiàn)的染色體易位已超過(guò)300多種，其中t(8;21)和inv(16)/t(16;16)是急性髓系白血病(AML)中比較常見(jiàn)的兩種異常核型，二者可分別產(chǎn)生AML1/ETO和核心結(jié)合因子－β(CBFβ)/平滑肌肌球蛋白重鏈基因 (MYH11)融合基因，在臨床上具有較良好的預(yù)后，完全緩解率 (CR)高［1－2］。原發(fā)性的染色體異常通常比較單一，且與AML的特定亞型存在密切相關(guān)性，約55%的伴核型異常的AML病例表現(xiàn)為單一的染色體改變，并且單一核型較復(fù)雜核型有較好的臨床預(yù)后［3］。我院收治的這例患者同時(shí)具有t(8;21)和inv(16)/t(16;16)染色體易位，該異常在AML極為少見(jiàn)，現(xiàn)對(duì)該患者的實(shí)驗(yàn)室診斷特點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)探討，同時(shí)對(duì)核心結(jié)合因子－急性髓系白血病 (CBF－AML)進(jìn)行研究。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，33歲，以“乏力1個(gè)月，貧血，發(fā)現(xiàn)下肢出血點(diǎn)”為主訴于2010－11－13入院。

體格檢查:貧血貌，周身皮膚和黏膜無(wú)出血點(diǎn)和瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及，瞼結(jié)膜無(wú)黃染，胸骨無(wú)壓痛。肝肋下未及，脾不大，無(wú)壓痛。

實(shí)驗(yàn)室檢查:(1)血常規(guī):白細(xì)胞(WBC)3.1×109/L，紅細(xì)胞 (RBC)2.0×1012/L，血紅蛋白 (Hb)79 g/L，血小板 (PLT)38×109/L。(2)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查:骨髓增生活躍，?！眉t=1 000∶42。粒系異常增生，原始粒細(xì)胞和早幼粒細(xì)胞占33.20%，形態(tài)特點(diǎn)為胞體多呈類(lèi)圓形或橢圓形，胞質(zhì)量少，天藍(lán)色，可見(jiàn)Auer小體，胞核多規(guī)則，核質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，分布均勻，核仁2～5個(gè)，核仁周界明顯。嗜酸粒細(xì)胞比值增高占5.60%。單核細(xì)胞系統(tǒng)異常增生。原有單核細(xì)胞占20.00%，特點(diǎn)為胞體較大，成不規(guī)則形，胞質(zhì)量豐富，成不透明灰藍(lán)色，可見(jiàn)細(xì)長(zhǎng)Auer小體及細(xì)小嗜天青顆粒，胞核大，圓形，易見(jiàn)扭曲、折疊等現(xiàn)象，核質(zhì)纖細(xì)，疏松成網(wǎng)狀，核仁1～2個(gè) (見(jiàn)圖1)。組織化學(xué)染色:髓過(guò)氧化物酶染色 (MPO)強(qiáng)陽(yáng)性32%，弱陽(yáng)性24%;堿性磷酸酶染色 (NAP)陰性。(3)免疫分型:應(yīng)用流式細(xì)胞儀 (美國(guó)BD公司FACSCalibur)間接免疫熒光法和一組單抗檢測(cè)白血病細(xì)胞的表面抗原。CD452SSC設(shè)門(mén)，軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)算白血病細(xì)胞表達(dá)抗原百分?jǐn)?shù)。以自身細(xì)胞加IgG為陰性對(duì)照，超過(guò)陰性對(duì)照20%為陽(yáng)性。免疫分型結(jié)果:異常髓系細(xì)胞占40.65%，表達(dá) HLA－DR(89.22%)、CD38(99.40%)、 CD34(88.11%)、CD56(89.40%)、 CD117(84.10%)、CD15(22.86%)和CD19(42.87%);陰性:CD33、 CD2、 CD7、 CD10、 CD9、CD16、CD4、CD11b、CD14和 CD64。診斷為AML。(4)分子生物學(xué)檢查:采用白血病融合基因AML1/ETO和CBFB/MYH11檢測(cè)試劑盒 (核酸擴(kuò)增熒光定量法，上海申有生物技術(shù)公司)，提取RNA，配制反應(yīng)體系，分別設(shè)置實(shí)驗(yàn)組，陰性對(duì)照組，陽(yáng)性對(duì)照組進(jìn)行AML1/ETO、CBFβ/MYH11和ABL PCR反應(yīng)，以參比品ABL設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)曲線。分子生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果:AML1/ETO陽(yáng)性;CBFβ/MYH11陽(yáng)性。(5)常規(guī)染色體核型分析:采用骨髓細(xì)胞直接法和24 h培養(yǎng)法制備染色體，應(yīng)用RHG顯帶技術(shù)進(jìn)行分析。核型異常按照《人類(lèi)細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體制(ISCN1995)》加以描述。染色體核型分析結(jié)果:對(duì)20個(gè)中期分裂象進(jìn)行染色體核型分析，有11個(gè)細(xì)胞顯示46，xx，t(8;21)(q22;q22)異常，9個(gè)細(xì)胞為46，xx。inv(16)是一種微小的染色體異常，常規(guī)染色體檢測(cè)未發(fā)現(xiàn) (見(jiàn)圖2)。(6)FISH檢測(cè):采用 AML1/ETO和CBFβ/MYH11檢測(cè)試劑盒 (熒光原位雜交法，北京金菩嘉生物技術(shù)公司)，以10例正常人骨髓建立閾值，每份樣本分析500個(gè)細(xì)胞，計(jì)算出顯示異常信號(hào)的細(xì)胞數(shù)，異常閾值=平均值 (M)+3×標(biāo)準(zhǔn)差 (SD)。FISH檢測(cè)結(jié)果:32.00%和24.00%的細(xì)胞顯示異常信號(hào)，顯著高于閾值，提示該患者骨髓細(xì)胞內(nèi)存在AML1/ETO和 CBFβ/MYH11易位 (見(jiàn)圖3、4)。以上實(shí)驗(yàn)室檢查均來(lái)自中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院。

為求進(jìn)一步診治，后轉(zhuǎn)入中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病研究所，確診為M4Eo，行標(biāo)準(zhǔn)DA方案 (柔紅霉素、阿糖胞苷)誘導(dǎo)化療，患者獲得CR。

圖1 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)Figure 1 Morphological examination

圖2 常規(guī)染色體RHG顯帶Figure 2 Conventional chromosome RHG banding

圖3 FISH檢測(cè)AML1/ETOFigure 3 Detection of AML1/ETO by FISH

圖4 FISH檢測(cè)CBFβ/MYH11Figure 4 Detection of CBFβ/MYH11 by FISH

2 討論

t(8;21)和inv(16)/t(16;16)異常核型常見(jiàn)于兩個(gè)不同的AML亞型，但因?yàn)閿_亂CBF轉(zhuǎn)錄因子的功能和較好的臨 床 預(yù) 后 被 稱(chēng) 為 CBF － AML［4－5］。WHO分型將二者列入伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常AML，命名為AML伴有t(8;21)和AML伴有inv(16)/t(16;16)。其中t(8;21)見(jiàn)于5% ～12%的 AML，它和M2(FAB分型)有特別的聯(lián)系 (92%為M2，7%為 M4，個(gè)別為 M1)，inv(16)(p13q22)見(jiàn)于10%～12%的AML和25%的M4(FAB分型)患者［6］。

該患者骨髓形態(tài)學(xué)診斷為M4Eo，骨髓各階段嗜酸粒細(xì)胞增多，早、中幼嗜酸粒細(xì)胞顆粒粗大且不成熟，呈紫紅色且密集。形態(tài)學(xué)上與典型的inv(16)/t(16;16) －而t(8;21)+的M2相比存在較大區(qū)別，MPO部分弱陽(yáng)性，后來(lái)證明該部分細(xì)胞為幼稚單核細(xì)胞;原始細(xì)胞內(nèi)Auer小體多為細(xì)長(zhǎng)型，而M2中Auer小體多為短粗型，而且該患者并不存在M2中常見(jiàn)的粒系病態(tài)造血，即核幼質(zhì)老現(xiàn)象。形態(tài)學(xué)上與典型的inv(16)/t(16;16)+而t(8;21) －的M4Eo患者并無(wú)顯著差異，因此診斷為M4Eo。在免疫分型上，該患者除表達(dá)AML常見(jiàn)的HLADR、CD45、CD38、CD34、CD117和 CD15外，還表達(dá) CD19、CD56，有學(xué)者研究證明、患者常伴有 t(8;21)易位［7］，與該病例相符。因?yàn)镽HG顯帶技術(shù)的局限性，且inv(16)屬于肉眼較難分辨的微小異常核型，細(xì)胞遺傳學(xué)檢查僅檢測(cè)出t(8;21)異常，但分子生物學(xué)和FISH檢測(cè)結(jié)果AML1/ETO和CBFB/MYH11均為陽(yáng)性。

在分子生物學(xué)上，原位于21q22上的AML1和8q22上的鋅指DNA結(jié)合因子ETO易位形成AML1/ETO融合基因，原位于16p13的MYH11和位于16q22的CBFβ基因斷裂后并置在一起，形成CBFβ/MYH11 融合基因［8－9］，二者參與了CBF－AML的致病。在定向造血過(guò)程中，CBF發(fā)揮著關(guān)鍵作用，這一因子由α/β兩個(gè)亞基構(gòu)成，其中AML1系 CBF的α亞單位，正常情況下它和CBFβ亞單位結(jié)合形成異二聚體的轉(zhuǎn)錄因子，從而調(diào)節(jié)許多與髓系生長(zhǎng)和分化有關(guān)的基因表達(dá)。AML1/ETO融合基因通過(guò)對(duì)殘存的正常CBFα/β轉(zhuǎn)錄因子的顯性負(fù)調(diào)控作用，干擾了有關(guān)基因的表達(dá)，最終導(dǎo)致細(xì)胞的惡 性 轉(zhuǎn) 化［10］。 和 AML1/ETO 一 樣，CBFβ/MYH11由于阻斷了 CBFα/β 的轉(zhuǎn)錄激活功能而導(dǎo)致關(guān)鍵靶基因表達(dá)誘導(dǎo)的阻斷［11］。臨床上t(8;21)患者對(duì)治療反應(yīng)佳，CR率高 (90%)，平均生存期(MS)52個(gè)月。M4Eo化療效果好，CR率接近100%，MS長(zhǎng)達(dá)5年以上。該患者給予DA(3+7)方案獲得CR［12］。

在對(duì)跨系白血病的研究中，一類(lèi)細(xì)胞遺傳學(xué)異常的細(xì)胞中嵌合另一種異常往往提示著其白血病干細(xì)胞系的雜合性［13］，如本病例t(8;21)與inv(16)/t(16;16)的同時(shí)存在提示兩群不同的白血病細(xì)胞同時(shí)存在，從而出現(xiàn)粒系和單核系同時(shí)受累的表現(xiàn)，形成M2/M4Eo雙表型。但對(duì)于這些“雙表型”白血病的分子機(jī)制還不明確，既可能是由于白血病的疾病細(xì)胞同時(shí)來(lái)源于兩種不同的細(xì)胞系，也可能是隨著病程的發(fā)展，出現(xiàn)了在一種細(xì)胞系來(lái)源的白血病基礎(chǔ)上，繼發(fā)另一種不同細(xì)胞系來(lái)源的新的白血病，關(guān)于其分子機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

該病例的實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果對(duì)CBFAML致病機(jī)制的研究具有重要意義，相信隨著研究的深入，具有t(8;21)與inv(16)/t(16;16)染色體易位的AML同樣可取得靶向治療的成功。

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