王 臻，李 靖，郭 征

專家論壇

保肢術后修復重建的相關問題

王 臻，李 靖，郭 征

骨腫瘤；保肢；修復外科手術

伴隨著治療學的進步，惡性骨腫瘤患者的生存率明顯提高，保肢術的開展也日益普遍。較之截肢手術，保肢手術在未降低患者生存率[1]的前提上，能夠帶來更加良好的功能恢復[2]?，F代影像學、化療方法、材料學及生物醫(yī)學工程學的發(fā)展，使得骨腫瘤患者肢體保留的機會越來越大。目前，骨腫瘤患者治療后的生活質量和肢體情況已獲得明顯改善，保肢率＞90%；而組織工程學、生物工程學以及假體相關技術的發(fā)展，也使得骨腫瘤患者的未來越來越樂觀[3]。

然而，保肢術后肢體的修復重建仍然是一個難題，人工假體、骨移植及生物材料等各種重建方式都有一定的缺陷；此外，隨著患者預期壽命的延長，更多學者開始關注重建肢體的遠期功能情況。

1 植入性人工假體

植入性人工假體是一種較為可靠的保肢重建方法。重建關節(jié)可以承受較大的機械壓力，利于肢體功能的恢復和長期的固定，具有早期穩(wěn)定、早期活動能力及肢體承重能力良好等優(yōu)點[4]。據Torbert等[5]對139例腫瘤患者進行假體重建的長期臨床研究顯示，假體的3年、5年、10年存活率分別為86%、80%、69%。假體存活情況按照移植部位由好至差分別為股骨近端、肱骨近端、股骨遠端、脛骨近端及肱骨遠端，局部復發(fā)率為6.8%。

假體重建的最主要問題是術后并發(fā)癥，包括松動、脫位、感染等。Zeegen等[6]對141例行標準植入性人工假體置換的患者進行回顧性調查。假體總成功率、3年成功率、5年成功率分別為91%、88%、76%；對不同位置的假體3年成功率而言，股骨近端、肱骨近端、膝部、全股骨分別為100%、100%、87%和53%。臨床結果優(yōu)良的患者占74%。分析顯示，只有解剖部位和感染是假體失敗的獨立危險因素，松動、脫位、感染等獨立預示著臨床預后的優(yōu)劣，而移植物成功率、臨床預后與年齡、性別、診斷、移植物長度及其他因素等均無明顯關聯。Ahlmann等[7]也有類似報道，認為性別、年齡、診斷、腫瘤位置等并不是移植失敗的預后性變量。

盡管植入性人工假體置換并發(fā)癥發(fā)生率較高，但其最終的臨床結果往往較好[8]，故目前這種方法仍在使用；此外，假體重建可以保留運動功能并迅速恢復肢體功能，因此對于那些只能短期生存的轉移癌患者具有重要的臨床價值[4]。

2 兒童保肢術

肢體長度不等是兒童保肢術重建面臨的重要問題。肢體不等長，尤其是下肢不等長對骨骼未成熟的患兒影響較大。如果預期的長度差異＞2～3 cm，則應采取相應的方法進行處理。雖然目前已有多種方法可以彌補肢體不等長，但都有其自身的缺陷與不足。

2.1 保留骨骺的保肢術

為解決保肢術后患者肢體不等長的問題，Canadell等[9]首次報告保留骨骺的保肢技術。它具有嚴格的適應證：（1）腫瘤必須位于干骺端，骺板未閉；（2）術前必須明確骨肉瘤未侵襲骨骺；（3）嚴格遵循新輔助化療的治療原則，在有效大劑量化療的保護下進行手術。

San-Julian等[10]對惡性骨腫瘤與骺板關系的MRI研究將兒童干骺端惡性骨腫瘤分為3種類型：第1種為腫瘤侵襲骨骺，是保留骨骺手術的禁忌證。第2種為腫瘤與骺板相接觸，為相對適應證。若骺板與腫瘤部分接觸，可先進行保留骨骺的腫瘤切除，然后應用外固定支架直至病理證實切緣處無腫瘤細胞，再行骨缺損修復術。第3種為腫瘤與骺板相鄰，但未與骺板相接觸，為絕對適應證。此種情況可先行骨骺牽引延長術，然后行保留骨骺的保肢術。

我科自1995年起即已開展保留骨骺的保肢手術，采用大段同種異體骨移植修復腫瘤切除后的大塊骨缺損。臨床隨訪結果顯示，保留骨骺的保肢手術可以使四肢惡性骨腫瘤患兒獲得較好的肢體功能，在嚴格掌握手術適應證和有效化療的前提下，實施該手術是安全的。

2.2 可延長假體

對于兒童患者來說，保肢術面臨的重要問題之一是維持術后兩側肢體等長和肢體功能的重建，同時要求重建必須具有耐久性且并發(fā)癥較少。應用固定長度的植入性人工假體會導致骨骼未成熟患者生長期后兩側肢體不等長。隨著假體技術的發(fā)展，可延長植入性人工假體開始應用于臨床，它可以代償患者在成長過程中出現的雙側肢體長度的差異，在心理和功能上都有利于患者的恢復。目前主要包括有創(chuàng)性和無創(chuàng)性2種類型。

2.2.1 有創(chuàng)性可延長假體 通過手術進行假體延長，有效解決患兒術后肢體不等長的問題。但由于需要多次手術，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，故其應用具有一定的局限性。Grimer等[11]報道20例行近端脛骨可延長假體置換的兒童患者，隨訪時間超過5年。5例死亡。4例因術后并發(fā)癥而截肢；7例發(fā)生感染（其中2例是假體延長所致）；僅2例12歲接受手術的患兒未發(fā)生翻修、截肢或其他主要并發(fā)癥。存活患兒中11例擁有肢體功能，MSTS評分83%。每次延長過程都需要進行有創(chuàng)手術。

由此可見，兒童患者因松動而進行翻修手術往往是難以避免的，這一點家屬必須在同意手術之前就考慮到。此外，據報道，65%的患者會發(fā)生包括骨折、局部復發(fā)及感染在內的各種并發(fā)癥，術后10年內發(fā)生至少一種并發(fā)癥的風險是82%[11]。即便如此，可延長假體置換術仍是一種非常優(yōu)異的重建方法，它可以保留患者的肢體功能。Neel等[12]對37名患兒施行標準可延長假體置換術，其中14例17次成功完成假體延長，效果良好。

2.2.2 無創(chuàng)性可延長假體 有創(chuàng)性可延長假體置換每次的延長過程均需要開放性手術，術后并發(fā)癥較多，甚至在某些情況下可能需要截肢。這種假體隨后被新出現的微創(chuàng)假體所替代，它只需要1個小切口就可以在麻醉狀態(tài)下將假體進行延長，但仍然存在麻醉風險以及感染的可能。

上世紀90年代，無創(chuàng)可延長假體問世；1990年，Phenix假體研發(fā)成功。這種假體可通過體外電磁場使假體內的聚乙烯管融化，從而依靠其中的彈簧進行延長。每次可延長6～15 mm，延長過程視患者狀況、軟組織、彈簧殘余能量、假體位置等情況而定[13]。Wilkins和Soubeiran等[14]對6例7個Phenix假體進行臨床應用研究。其中6個假體為保肢術后假體翻修術時所植入，僅1個假體是在標準治療時植入。1例跌倒后繼發(fā)骨折、感染。6例共進行21次假體延長，每次治療大約需要20～30 s，平均延長8 mm，僅伴隨輕微不適。在假體延長前或延長過程中均予口服止痛藥物。Neel等[15]報道15例遠端股骨骨肉瘤18處Phenix假體的臨床應用。共進行60次假體延長，除2次外余皆在門診進行。在最初的15處假體中，10處為原發(fā)腫瘤切除時植入，5處是在對標準假體膝關節(jié)系統(tǒng)進行翻修手術時植入的。每次平均延長8.5 mm（1～30 mm）。平均隨訪21.5個月（12～33個月），最后隨訪的MSTS評分為90%。因骨折、松動等原因共進行8次翻修手術，1例因術后動脈血栓而施行截肢手術。Gupta等[13]對7例患兒（9～15歲，平均12.1歲）進行基于電磁感應原理的無創(chuàng)假體延長術，在門診無麻醉條件下進行。平均隨訪22.2個月（14～30個月）。假體平均延長25 mm（4.25～55 mm），膝關節(jié)屈曲為110°（100°～120°），平均MSTS評分為68%。2例出現術后并發(fā)癥，其中1例發(fā)生屈曲畸形（屈曲25°），矯正后最終死于腫瘤轉移。Gitelis等[16]采用無創(chuàng)性植入性人工假體對18例膝關節(jié)周圍腫瘤患兒（男、女性平均年齡分別為12歲、9歲）進行腫瘤切除后的骨缺損修復。隨訪8～16年，平均隨訪10.7年。平均總延長38 mm（10～76 mm），每次平均延長8.5 mm，ISOLS功能評分為83.5%。7例出現術后并發(fā)癥，包括5例骨折、1例松動和1例感染。可延長假體的功能評價結果和常規(guī)定制化假體無明顯差別。

綜上所述，無創(chuàng)性假體置換避免了多次手術和全身麻醉，有效維持了患兒兩側肢體等長。目前此類假體有50、70、90 mm 3種型號的組件。假體植入允許的最小切除長度為170 mm，因此并不適宜那些切除骨段很小、非常年幼的患兒；如若切除長度較長，則需定制個性化假體以適合切除的長度[13]。

3 骨盆重建

由于早期診斷困難、腫瘤體積較大以及解剖學位置難以進行手術等原因，骨盆部原發(fā)性惡性腫瘤患者預后很差。文獻報道腫瘤切除后局部復發(fā)率為4%～41%，5年生存率低于40%。而骶骨肉瘤患者預后更差，轉移和局部復發(fā)的風險較高。因此，目前骨盆骨肉瘤，尤其是骶骨肉瘤的治療水平急待提高[17]。

骨盆腫瘤切除后重建時，髖部及肢體功能的保留存在一定難度[18]。在骨盆腫瘤重建方式中，自體骨移植和/或同種異體骨移植的并發(fā)癥發(fā)生率很高，因此僅適用于經嚴格選擇的患者[19]。Schwameis等[20]報道30例行骨盆腫瘤重建的患者（年齡＜19歲），平均隨訪52個月，均行保肢手術。結果顯示，同種異體骨重建后平均需要再行3.5次手術，植入性人工假體重建后平均需要再行2.5次手術，而其他方式重建（自體骨移植、復合假體置換、關節(jié)融合等）后平均需要再行0.8次手術。自體骨、同種異體骨、植入性人工假體重建后的功能評分分別為81%、73%和60%。結果證實，同種異體骨重建和植入性人工假體重建盡管保留了髖骨和肢體，肢體功能良好，但并發(fā)癥發(fā)生率高，且需要在術后多次進行手術。

我科采用椎弓根釘棒固定系統(tǒng)聯合異體骨移植或聯合骨水泥的方法重建骨盆腫瘤切除后骨盆環(huán)的穩(wěn)定性。l0例髂骨原發(fā)性惡性骨腫瘤患者獲隨訪5～6個月，平均35.6個月?？梢缮畈扛腥?例，內固定松動2例，異體植骨不愈合1例；植骨愈合時間4.2～8.4個月，平均5.8個月，無排異反應；腫瘤局部復發(fā)2例，肺轉移3例，死亡2例；8例生存者平均功能評分24.8，其中優(yōu)4例，良3例，可1例。6例轉移癌患者中位生存期11.8個月（4.6～48.5個月），4例生存超過1年；術后無深部感染，2例內固定松動均未使用骨水泥，局部出現新病灶3例，患者疼痛均有明顯緩解，能負重行走；術后1年隨訪平均功能評分21.7，其中優(yōu)2例，良2例。結果顯示，椎弓根釘-棒固定系統(tǒng)聯合異體骨或骨水泥對髂骨原發(fā)性及轉移性惡性骨腫瘤全髂骨切除后骨盆環(huán)進行重建可以達到穩(wěn)定的目的，并發(fā)癥低，功能效果滿意。

4 骨移植

骨移植修復重建是臨床上常用的肢體重建修復方法，包括同種異體骨（關節(jié)）移植、帶血管蒂的自體骨移植以及自體腫瘤骨的滅活再植等。由于各種移植方法都有其優(yōu)缺點，因此臨床上常常將各種技術進行聯合使用，以彌補各自的不足。

4.1 同種異體骨（關節(jié)）移植

移植用同種異體骨是按嚴格的方法步驟采集并保存的，但不具有誘導新骨形成的能力（即骨誘導性）[21]。由于同種異體骨可以早期得到軟組織覆蓋，理論上其功能恢復較好，但實際情況往往并非如此。此外，同種異體骨移植術后并發(fā)癥仍較多，主要包括感染、骨折、骨不愈合及延遲愈合等?？梢哉f，并發(fā)癥因素在一定程度上限制了同種異體骨移植的應用。

Rodi等[22]指出，骨關節(jié)同種異體移植存活率較低，在高度惡性骨腫瘤保肢手術中只能作為一種暫時性的治療手段。研究顯示，軟組織瓣覆蓋對同種異體骨移植重建具有重要影響，早期軟組織瓣覆蓋可以顯著降低再手術率[23]。其原因可能是軟組織瓣可覆蓋并包裹同種異體骨所致。Kumta等[24]報道1種能夠增強同種異體移植物與宿主骨相結合的技術，以降低術后并發(fā)癥，尤其是移植物-宿主結合位置處骨畸形愈合的出現。他對9例患兒進行同種異體骨移植的同時，利用異體骨和患兒骨大小的差異，將患兒骨插入移植骨進行固定，并應用患兒骨半游離骨膜瓣包裹移植物-宿主結合位置。結果顯示，8例患兒在16周內達到骨完全愈合。3周后即可早期負重活動。僅1例出現骨質疏松癥，1例發(fā)生異體移植骨骨折。

盡管同種異體骨移植的應用受到一定制約，但其聯合移植（包括同種異體骨復合假體、同種異體骨聯合自體骨移植等）效果良好，并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床應用廣泛。

4.2 帶血管蒂的腓骨移植

若外傷或骨腫瘤切除后骨缺損較小，則常規(guī)骨移植即可達到治療目的。但當腫瘤整體切除并殘留較大骨缺損時，常規(guī)骨移植效果往往欠佳。治療頗為棘手。1975年，Taylor等[25]首先報道應用帶血管蒂腓骨移植對脛骨缺損進行重建。1981年，Weiland等[26]首次應用該方法對腫瘤切除后的缺損進行重建。之后大量學者開始研究該移植方法的技術、效果、預后等，結果證實，帶血管蒂腓骨移植能夠有效修復骨干缺損。

盡管解剖學上帶血管蒂骨移植物的供體區(qū)很多，但從形狀、機械強度、長度等方面來看，腓骨是最適宜的選擇，非常適于進行骨缺損重建[27]，尤其是上肢的肱骨、尺骨、橈骨重建以及下肢的脛骨、股骨重建。由于它可以修復較大的骨缺損，因此腫瘤切除往往可以進行得更加徹底，復發(fā)率也因此下降。研究顯示，帶血管蒂腓骨移植的骨愈合時間短于傳統(tǒng)的移植方式。雖然術后可能有局部并發(fā)癥發(fā)生（包括骨折、神經損傷、感染、移植物變形、骨不愈合及延遲愈合等），但大多數情況能夠得到有效處理，并不影響最終的效果。臨床經驗表明，感染、骨不愈合等并發(fā)癥均與多次的再手術有關，而骨折和移植物變形等均可通過良好的固定來預防。

然而，腓骨體積較小，骨體不夠粗壯，不能承受早期負重。因此孤立的腓骨較為脆弱，即使它可以逐漸生長并變得足夠粗壯，也依然需要數月的時間。在這段時間內，患兒肢體將不能承重。因此有學者[27]采用帶血管蒂腓骨聯合其他較為堅實的移植物進行移植，以保證患者術后早期的活動能力。

為解決術后肢體不等長和患肢生長問題，有研究者提出帶血管蒂的骨骺移植重建。Innocenti等[28-29]等報道包括干骺端和骨骺在內的帶血管蒂腓骨移植。這是一項復雜的技術，可以有效替代患兒的肱骨近端或橈骨遠端，并允許移植后的骨骺繼續(xù)生長。但目前很少用于下肢，其適用范圍和遠期療效有待進一步研究。

4.3 自體腫瘤骨的滅活再植

瘤骨的滅活再植重建也是腫瘤缺損重建的常用方法之一。目前已報道過的滅活方法包括體外輻射、低溫、高溫、液氮冷凍、微波等[30-34]，是原發(fā)惡性骨腫瘤保肢術中一種簡單有效的重建手段，也是適合發(fā)展中國家的一種治療選擇。它的優(yōu)點是存活率較高，肌腱再附著有效，生物學重建較為持久，并發(fā)癥發(fā)生率也在可接受的范圍內。此外，不存在局部復發(fā)以及因移植骨受輻射處理而導致惡性腫瘤的風險。

目前瘤骨滅活再植面臨的主要問題是無血管性壞死和移植物的吸收。這類并發(fā)癥主要發(fā)生在距離血運重建處最遠的區(qū)域，常見于肱骨頭，也可見于骨盆。經輻射處理的移植骨影像學改變不大，說明不會發(fā)生完全的替換，移植處會一直保留死骨骨架，而這些死骨需要金屬制品的長期支持。因此學者們推薦應用帶血管蒂腓骨移植作為重建的補充。

對于兒童患者，瘤骨的滅活再植僅適用于骨干或扁骨，因為生長板的滅活會導致骨骼的變形和破壞。相比之下，滅活法重建更適用于骨骼成熟的患者，甚至包括那些行復雜骨盆重建的患者。但在某些情況下，可以作為在植入性人工假體、生物重建、旋轉成形術等手段無法施行時對兒童骨腫瘤切除手術的一種暫時性重建方法。

5 小結

隨著各種技術的不斷發(fā)展，保肢術已成為惡性骨腫瘤的標準治療方法。但惡性骨腫瘤切除后的修復重建仍然是臨床面臨的棘手問題。各種重建方式都有各自的優(yōu)點和缺點，因此外科醫(yī)師應該根據患者的具體情況選擇合適的重建方法。

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（本文編輯 白朝暉）

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R687，R738.1

A

1674-666X(2011)04-0245-06

2011-10-26；

2011-11-17）

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