孫亞娟，杜永平

（1.山西醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)教研室，山西太原030001； 2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院中醫(yī)科，陜西西安710032）

小兒厭食癥是指小兒較長時期見食不貪，食欲不振，厭惡進(jìn)食的病癥。古代中醫(yī)文獻(xiàn)中無小兒厭食的病名，古籍中惡食、不嗜食、不思食、不饑不納等病癥的主要臨床表現(xiàn)與本病相同。

古代文獻(xiàn)有關(guān)厭食癥的專門記載如《脾胃論·飲食傷脾論》云：“夫脾者行胃津液，磨胃中之谷，主五味也。胃既傷，則飲食不化，口不知味，四肢困倦，心腹痞滿，兀兀欲吐而惡食，或為飧泄，或為腸澼，此胃傷脾亦傷明矣?！薄冻嗨槿媯场吩疲骸安荒苁痴?，由脾胃餒弱，或病后而脾胃之氣未復(fù)，或痰客中焦，以故不思食?！薄队卓瓢l(fā)揮·脾經(jīng)兼證》云：“諸困睡，不嗜食，吐瀉，皆脾臟之本病也?！薄额愖C治裁·脾胃論治》云：“治胃陰虛不饑不納，用清補(bǔ)，如麥冬、沙參、玉竹、杏仁、白芍、石斛、茯神、粳米、麻仁、扁豆子。”高等醫(yī)學(xué)教材《中醫(yī)兒科學(xué)》1985年版正式確立了厭食病名［1］。

1 病因病機(jī)

厭食是兒科臨床常見疾病之一，病因主要是飲食不節(jié)、喂養(yǎng)不當(dāng)、多病久病損傷脾胃、先天不足后天失調(diào)等，與情緒變化肝旺乘脾也有密切的關(guān)系，臨床既可見見食不貪、食欲不振等脾失健運(yùn)的表現(xiàn)，也常常伴有厭惡進(jìn)食、拒食、性情急躁、夜寐不安等肝旺癥狀，城市發(fā)病率高于農(nóng)村，對兒童生長發(fā)育影響較大。西醫(yī)以合理喂養(yǎng)和心理誘導(dǎo)來治療本病，中醫(yī)在治療小兒厭食方面有許多治療方法，但其立法大多宗運(yùn)脾為主，大量臨床觀察顯示運(yùn)脾法對小兒厭食癥有著可靠的療效。

2 脾健貴在運(yùn)

運(yùn)脾法［2-3］是調(diào)整小兒脾胃功能的重要法則，是針對小兒各種脾胃疾病的證候特點(diǎn)而采取的相應(yīng)的調(diào)治方法。經(jīng)臨床驗證，療效確切，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)著眼于調(diào)整機(jī)體平衡統(tǒng)一、恢復(fù)臟腑功能協(xié)調(diào)、健運(yùn)脾胃、充其后天之本的醫(yī)療特色。該法由我國已故著名中醫(yī)兒科學(xué)家江育仁教授在20世紀(jì)80年代提出，江老指出：“欲健脾者，旨在運(yùn)脾，欲使脾健，則不在補(bǔ)貴在運(yùn)也?！苯险J(rèn)為，治療小兒脾胃病，必須掌握證候?qū)嵸|(zhì)及其轉(zhuǎn)歸，時時以維護(hù)脾氣為要，欲使脾健當(dāng)以調(diào)和脾胃、扶助運(yùn)化為主要的治療法則，“脾健貴在運(yùn)”正是針對這一治療宗旨提出的指導(dǎo)原則。運(yùn)脾法屬于汗、和、下、消、吐、清、溫、補(bǔ)八法中的和法，具有補(bǔ)中寓消，消中有補(bǔ)，補(bǔ)不礙滯，消不傷正者，謂之“運(yùn)”?！斑\(yùn)”有行、轉(zhuǎn)、旋、動之義，有動而不息之特征。運(yùn)與化，是脾的主要生理功能，運(yùn)者運(yùn)其精微，化者化其水谷，運(yùn)化水谷以敷布全身。從現(xiàn)代小兒脾胃病的病因特點(diǎn)看，飲食不足者少，傷于飲食者多，造成食積滯胃困脾，受納運(yùn)化失職，這類病證只能用解其脾困、運(yùn)其脾氣的法則治療。即使對于那些已屬脾胃虛弱的病證，也應(yīng)采用補(bǔ)運(yùn)兼施法治療，否則易于造成補(bǔ)而不受?！捌⒔≠F在運(yùn)”的指導(dǎo)思想應(yīng)用于臨床，要求就脾之所喜而去脾之所惡，按照脾胃病各種證候的特點(diǎn)，采用相應(yīng)的調(diào)治方法，以達(dá)到脾運(yùn)則健的目的。臨床常用之運(yùn)脾及補(bǔ)運(yùn)兼施法分為運(yùn)脾化濕、運(yùn)脾和胃、理氣助運(yùn)、溫運(yùn)脾陽、益氣助運(yùn)和養(yǎng)胃助運(yùn)六法。多年來，許多中醫(yī)兒科學(xué)者以“脾健貴在運(yùn)”為指導(dǎo)思想，對多種小兒脾胃病進(jìn)行了臨床和實(shí)驗研究，驗證了這一理論的臨床價值［4-9］。

3 腦腸肽－食欲中樞軸紊亂與小兒厭食癥

然而，作為一個獨(dú)立的疾病，小兒厭食癥首先是一種攝食行為異常的表現(xiàn)，臨床可伴有或不伴胃腸道功能的異?！，F(xiàn)代攝食生理研究已經(jīng)證實(shí)，攝食既是胃腸道的生理功能之一，又是一種精神活動。食物氣味對感官的刺激、攝入食物的成分及理化性質(zhì)對胃腸道的刺激等均直接與食欲有關(guān)，體內(nèi)營養(yǎng)狀態(tài)、必需營養(yǎng)物質(zhì)的耗竭程度、心理因素、環(huán)境因素和社會學(xué)因素等也都能影響食欲［10］。也就是說，影響攝食的因素很多，胃腸道的功能狀態(tài)僅僅是其中之一，而微量元素缺乏、免疫功能低下則更是厭食的后果而非原因。因此，單從這些方面來研究小兒厭食癥的發(fā)生發(fā)展和中藥治療作用的機(jī)制顯然是不全面的。

許多研究已經(jīng)證實(shí)，下丘腦VMH和LH是攝食調(diào)控的重要部位，兩者的相互對抗、相互協(xié)調(diào)，共同影響著食欲，在調(diào)節(jié)攝食行為中起著樞紐作用；同時，腦組織中的某些腦腸肽的微量改變對食欲中樞的功能活動起著重要的調(diào)節(jié)作用［10］。由于小兒厭食癥的主要病因是喂養(yǎng)不當(dāng)、膳食成分不合理，所以有人設(shè)想?yún)捠嘲Y的產(chǎn)生是由于攝入食物成分不合理，導(dǎo)致某些肽類物質(zhì)的分泌紊亂，進(jìn)而作用于食欲中樞，影響攝食行為。運(yùn)脾復(fù)方對于小兒厭食癥的治療作用可能是通過調(diào)節(jié)腦腸肽－食欲中樞實(shí)現(xiàn)的［11］。

3.1 胃泌素與小兒厭食癥

胃泌素是食物入胃后刺激胃黏膜釋放的主要激素之一，以胃竇部的胃泌素活性最高，對消化道的運(yùn)動和分泌有重要的調(diào)節(jié)作用［12］。近年來胃泌素與脾氣健運(yùn)的關(guān)系得到了充分的研究，認(rèn)為血清及組織中胃泌素水平紊亂是脾胃運(yùn)化功能障礙的重要因素［13］，但胃泌素與食欲改變有無關(guān)系尚未見報道。研究結(jié)果顯示，模型動物攝食量顯著減少，胃竇部胃泌素濃度顯著降低；用運(yùn)脾復(fù)方治療的大小劑量組動物攝食量回升，胃竇部胃泌素濃度也恢復(fù)正常。因此推測該模型胃竇部胃泌素分泌減少可能與攝食量減少有直接或間接關(guān)系，運(yùn)脾復(fù)方促進(jìn)胃竇部胃泌素分泌可能是促進(jìn)動物攝食的作用途徑之一。實(shí)驗結(jié)果顯示各組間血清胃泌素水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明造模因素和運(yùn)脾復(fù)方對胃泌素的內(nèi)分泌途徑無明顯影響，但影響了胃泌素的旁分泌途徑。目前對胃腸激素內(nèi)分泌作用研究較多，對其他途徑的作用了解較少，胃泌素旁分泌的生理意義尚不清楚［12］，本研究結(jié)果表明，胃泌素的旁分泌機(jī)制與動物攝食行為的改變有關(guān)。可見胃泌素分泌狀態(tài)與小兒厭食癥的發(fā)生發(fā)展有一定關(guān)系，促進(jìn)胃泌素分泌可能是運(yùn)脾復(fù)方的臨床療效機(jī)理之一。

3.2 β-EP與小兒厭食癥

β-EP是一種內(nèi)源性阿片肽，在腦組織和胃腸道雙重分布。研究表明將微量β-EP注入腦室，能使已飽食的大鼠繼續(xù)進(jìn)食［14］，提示中樞β-EP濃度增加可促進(jìn)動物攝食。有研究結(jié)果顯示，模型組大鼠下丘腦β-EP水平無明顯變化，運(yùn)脾中藥寶寶樂口服液和兒寶顆粒治療的兩組大鼠下丘腦β-EP水平均顯著升高，提示運(yùn)脾中藥能夠通過促進(jìn)β-EP的分泌，使動物攝食量增加。有研究證實(shí)，大鼠夜間自發(fā)攝食或運(yùn)動使攝食增加時，均可見到血中β-EP濃度升高，提示外周β-EP與攝食活動也有關(guān)［10］。研究顯示模型動物胃竇部和血漿中β-EP水平明顯降低，兩個用藥組血漿β-EP增高，表明模型大鼠外周β-EP分泌減少可能是其攝食量降低的重要原因，運(yùn)脾中藥的促食欲作用與促進(jìn)β-EP分泌使血漿β-EP含量增加有關(guān)。提示高蛋白高脂飼料喂養(yǎng)幼齡大鼠造成的厭食模型外周β-EP含量顯著減少，運(yùn)脾中藥復(fù)方治療可以明顯促進(jìn)模型動物中樞和外周β-EP的分泌。說明β-EP在小兒厭食癥發(fā)病中可能起重要的作用，促進(jìn)β-EP分泌亦是運(yùn)脾復(fù)方發(fā)揮臨床療效的作用機(jī)理之一。

3.3 CCK與小兒厭食癥

CCK是由多個氨基酸組成的多肽，其生理作用包括對小腸、結(jié)腸運(yùn)動的調(diào)節(jié)，同時也有可能作為一種飽感因素而起作用［15］。實(shí)驗結(jié)果顯示，幼齡厭食大鼠模型下丘腦和血漿中CCK-8含量均顯著高于正常動物，同時攝食量明顯下降，表明用高脂高蛋白飼料喂養(yǎng)幼齡大鼠，可導(dǎo)致動物內(nèi)源性CCK-8的基礎(chǔ)含量異常增高，從而抑制動物的攝食行為，使攝食量顯著降低，提示小兒厭食癥的發(fā)生發(fā)展可能與飲食過于肥甘厚膩而導(dǎo)致CCK-8分泌增多有關(guān)。用寶寶樂口服液和兒寶顆粒劑治療的模型動物，攝食量顯著高于模型對照組，下丘腦和血漿中CCK-8含量明顯低于模型對照組，與正常動物比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明運(yùn)脾復(fù)方對模型動物中樞和外周CCK-8分泌均有抑制作用。寶寶樂口服液治療的模型動物下丘腦CCK-8含量明顯低于兒寶組，而血漿中CCK-8含量兩個治療組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示在運(yùn)脾基礎(chǔ)上加入平肝藥物可使實(shí)驗動物下丘腦CCK-8分泌和釋放抑制作用更強(qiáng)，使運(yùn)脾藥物更加迅速地發(fā)揮治療作用。目前認(rèn)為CCK-8對攝食的控制有兩種作用方式，一是腦組織分泌的CCK-8的中樞作用，二是腹迷走神經(jīng)傳入纖維介導(dǎo)的外周CCK-8的作用［16］。用寶寶樂口服液和兒寶顆粒劑治療的模型動物下丘腦和血漿中CCK-8含量明顯低于模型對照組，由此推測運(yùn)脾復(fù)方很可能是同時通過這兩個途徑發(fā)揮其促進(jìn)動物攝食作用的。

有研究表明CCK-8與β-EP在下丘腦攝食調(diào)控中是一對相互拮抗的物質(zhì)，因此推測兩者在下丘腦的比例失調(diào)是導(dǎo)致動物攝食量減少的重要原因［17］。

電生理學(xué)實(shí)驗研究表明，動物饑餓時LH神經(jīng)元發(fā)放頻率升高，VMH發(fā)放減少，飽食后則相反［18］。用微電泳的方法將葡萄糖導(dǎo)入VMH和LH，前者細(xì)胞放電增加，而后者細(xì)胞放電減少［19］。這些研究表明LH和VMH有相互抑制的作用。VMH是攝食控制環(huán)路中的一個重要核團(tuán)，因其顯著的抑食作用被稱為飽中樞［20］。胃腸道迷走神經(jīng)是外周攝食信息傳遞入腦的主要通路。胃迷走神經(jīng)傳入纖維可將攝食負(fù)反饋信號傳入VMH，VMH再通過胃迷走神經(jīng)傳出纖維抑制胃腸運(yùn)動，終止攝食行為［21］。實(shí)驗結(jié)果顯示，模型組大鼠VMH神經(jīng)元興奮性反應(yīng)的反應(yīng)時程顯著長于對照組和治療組，而所需刺激強(qiáng)度卻顯著低于后兩組。這一結(jié)果表明模型組大鼠VMH神經(jīng)元更容易被胃迷走神經(jīng)傳入信號所激活，提示其接受到的攝食負(fù)反饋信號比另外兩組強(qiáng)烈。這可能是模型組大鼠攝食量下降的主要原因，同時也提示運(yùn)脾治療有效地減弱了模型大鼠VMH神經(jīng)元對胃迷走神經(jīng)刺激的興奮性反應(yīng)，使神經(jīng)元產(chǎn)生興奮性反應(yīng)的閾值增高，反應(yīng)時程縮短。CCK是一種生理性飽因子，在進(jìn)食過程中由小腸內(nèi)分泌細(xì)胞釋放入血，其血濃度在開始進(jìn)食后20 min內(nèi)達(dá)高峰，產(chǎn)生顯著的抑食作用。這一結(jié)果提示CCK血濃度升高產(chǎn)生的飽效應(yīng)大部分是由胃迷走神經(jīng)介導(dǎo)的。

綜上所述，相關(guān)研究結(jié)果提示，小兒厭食癥的主要病因是喂養(yǎng)不當(dāng)、飲食不節(jié)，脾運(yùn)失健證為其主要證型，臨床大多兼有肝旺表現(xiàn)，病機(jī)以脾失健運(yùn)、肝脾不和為主。由于攝入食物成分不合理，導(dǎo)致中樞和外周腦腸肽的分泌紊亂，作用于食欲中樞，使飽食中樞興奮，影響攝食行為，進(jìn)而導(dǎo)致了小兒厭食癥的產(chǎn)生。運(yùn)脾復(fù)方可以調(diào)節(jié)腦腸肽－食欲中樞的紊亂狀態(tài)，從而實(shí)現(xiàn)其對小兒厭食癥的治療作用。至于這些腦腸肽是如何作用于食欲中樞，以及運(yùn)脾復(fù)方調(diào)節(jié)腦腸肽－食欲中樞的紊亂狀態(tài)的確切途徑與方式，則有待于進(jìn)一步的研究加以明確。

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