徐 芳 孔祥榮 馮東林

中國石化河南石油勘探局 水電廠 （河南 南陽 473132）

未遂事件管理探討

徐 芳 孔祥榮 馮東林

中國石化河南石油勘探局 水電廠 （河南 南陽 473132）

事故管理是企業(yè)HSE管理工作中的一個重要內(nèi)容，對于事故的分類、調(diào)查、分析、處理等各個環(huán)節(jié)的管理，絕大多數(shù)企業(yè)都有著比較明確的規(guī)定，也有著比較規(guī)范的管理。但在具體的HSE管理實(shí)踐中，多數(shù)企業(yè)對于未遂事件的管理，存在著較大的誤區(qū)，是事故管理中的一個薄弱環(huán)節(jié)。

1 未遂事件的含義

根據(jù)GB/T 28001-2001職業(yè)健康安全管理體系[1]規(guī)范3.6的定義，未遂事件是指“其結(jié)果未產(chǎn)生疾病，傷害，損壞或其它損失的事件”。在實(shí)踐中，也有企業(yè)稱為“險肇事件”。未遂事件與事故的主要區(qū)別在于未遂事件沒有造成損失，但未遂事件的發(fā)生與事故遵循一樣的原理，有著同樣的致因。例如，由于設(shè)備保養(yǎng)不到位，巡檢制度沒有認(rèn)真執(zhí)行，導(dǎo)致運(yùn)轉(zhuǎn)的泵的潤滑油存在泄露，并在附近的地面聚集，形成了一個光滑的地面，當(dāng)某操作工甲經(jīng)過時，差點(diǎn)滑到，這就是一個未遂事件，而當(dāng)另一操作工乙經(jīng)過時，卻不幸跌倒，造成骨折，形成了一個傷害事故。

2 未遂事件管理的意義

按照事故致因理論中海因里希事故法則，在機(jī)械事故中，死亡/重傷，輕傷和無傷害事故存在著所謂的1：29：300的統(tǒng)計(jì)規(guī)律。對于不同的行業(yè)或生產(chǎn)過程，這個比例關(guān)系不一定相同，但這個法則指出了一個規(guī)律，即多次意外事件，未遂事件的發(fā)生，就會導(dǎo)致重大傷亡事故的發(fā)生。而要防止減少以至消除重大傷亡事故和傷害事故的發(fā)生，就必須重視未遂事故的管理。因?yàn)槲此焓鹿视兄c傷害事故同樣的致因，通過對未遂事故的調(diào)查分析，查找出實(shí)際工作中的不安全行為，物的不安全狀態(tài)或是管理上的缺失，從而預(yù)防傷害事故的發(fā)生。同時，由于未遂事件的發(fā)生概率是顯著高于傷害事故的，因此，管理未遂事件就會比單純管理傷害事故，更有效率，而且由于未遂事件是沒有損失發(fā)生的，就不會有較大的負(fù)面影響，相對傷害事故而言，調(diào)查的組織和處理程序也會比較簡單，各方面的資源占用也會比較小。同時在GB/T 28001-2001要素4.5.1績效測量和監(jiān)視 中明確要求對于未遂事件要進(jìn)行監(jiān)視和測量。因此對未遂事件的有效管理，也是一個完善的HSE管理體系所必須具備的。而且依據(jù)事故發(fā)生的因果連鎖模型：傷害是包括未遂事件在內(nèi)的各種意外事件的后果，有效的管理未遂事件，也就改變了單純事故管理的被動局面，充分體現(xiàn)了“預(yù)防為主”的安全管理理念。

3 未遂事件管理的原則

未遂事件的發(fā)生與事故有著同樣的原因，同時未遂事件的發(fā)生又沒有造成損失，因此未遂事件的管理與事故管理既有相同點(diǎn)，也有不同點(diǎn)，對于未遂事件，①原因分析上采取與事故管理同樣的標(biāo)準(zhǔn)，并遵守原因不清楚不放過的原則；②未遂事件雖然沒有造成損失，但若任其發(fā)展，必將帶來傷害事故的出現(xiàn)，因此在糾正預(yù)防措施的執(zhí)行上同樣要遵守措施不落實(shí)不放過的原則；③未遂事件的處理應(yīng)以消除隱患為主，不提倡處罰（這一點(diǎn)與事故不同），原因在于畢竟未遂事件沒有造成損失，同時如果強(qiáng)調(diào)處罰，可能會導(dǎo)致基層員工報告未遂事件的意愿受到影響，因此未遂事故不強(qiáng)調(diào)處罰，強(qiáng)調(diào)的是積極的報告并在企業(yè)范圍內(nèi)的分享，即事件的經(jīng)驗(yàn)沒有分享不放過。

4 未遂事件的管理流程

未遂事件主要流程如下：

4.1 未遂事件的報告

未遂事件的報告主要以基層員工為主，因?yàn)樗麄兪俏此焓录漠?dāng)事人，未遂事件的報告也要強(qiáng)調(diào)時效性，應(yīng)當(dāng)做到發(fā)生后立即報告，根據(jù)石化企業(yè)的組織特點(diǎn)，未遂事件的報告對象應(yīng)是基層單位（比如車間，工段，小隊(duì)等）的主管或安全負(fù)責(zé)人，報告要清楚的敘述事件發(fā)生的經(jīng)過。鑒于工作現(xiàn)場的實(shí)際情況，可以口頭報告，由基層單位統(tǒng)一填寫規(guī)范的報告文本，結(jié)合石化企業(yè)的實(shí)際，報告可以以電子文檔形式傳遞。

4.2 未遂事件的調(diào)查

基層單位在接到報告后，應(yīng)依據(jù)事件潛在的危害程度，參照企業(yè)的事故管理標(biāo)準(zhǔn)，對未遂事件做出一個評估，在此基礎(chǔ)上組織開展調(diào)查。通常，未遂事件的調(diào)查基本上是在一個基層單位內(nèi)部展開的。必要時，可以向上一級管理部門申請協(xié)助。并將調(diào)查的事件的原因填寫到報告表中。

4.3 未遂事件的整改

原因調(diào)查清楚后，應(yīng)將未遂事件報告交由基層單位的主要負(fù)責(zé)人做出評論，評論內(nèi)容主要是提出整改措施（超出本單位職責(zé)范圍的，可以提出整改建議），然后將報告遞交至上一級單位（廠，處，礦，分公司等）HSE部門，由HSE部門審核后交主管領(lǐng)導(dǎo)審批，經(jīng)審批后的未遂事件報告表，由HSE部門傳遞至各相關(guān)單位，協(xié)調(diào)實(shí)施各項(xiàng)整改措施。并由HSE部門定期跟蹤，整理，歸檔。

4.4 未遂事件的分享

經(jīng)由審批后的未遂事件報告，一方面交由各相關(guān)單位落實(shí)整改措施，另一方面應(yīng)傳遞至所有基層單位進(jìn)行分享，討論。以便其它單位發(fā)現(xiàn)相似的隱患。做出整改。這也是未遂事件報告制度的一個重要內(nèi)容。

5 未遂事件管理的要點(diǎn)

有效開展未遂事件管理的要點(diǎn)在于要由基層員工的積極主動地參與，不同于工作過程或工作場所的審核或檢查，這些HSE活動基本上是自上而下，對于未遂事件而言，應(yīng)是一個自下而上的活動，只有基層員工充分理解主動參與，未遂事件管理才能有一個堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。要做到這一點(diǎn)，一定要貫徹“不處罰”的原則，要鼓勵員工把發(fā)現(xiàn)/經(jīng)歷的未遂事件報告上來，只要不是觸及相關(guān)禁令的，不能責(zé)怪，不能處罰。創(chuàng)造一個寬松良好的安全報告環(huán)境。在未遂事件管理開展的初期，可以考慮給每個基層單位定出一個具體的數(shù)量要求，并定期對收集到的未遂事件做出評選獎勵。

6 未遂事件分享

對于收集到的未遂事件，在落實(shí)整改措施的同時，一定要堅(jiān)持分享原則，在各基層單位分享，這樣才能真正體現(xiàn)未遂事件管理的意義。如可組織職工將發(fā)生在自身和周圍的真實(shí)的未遂事件進(jìn)行描述撰寫，以職工樸實(shí)的語言，說明事件發(fā)生的經(jīng)過、可能的后果、本應(yīng)采取的處置方法、應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等，單位可將其匯編成冊，成為職工學(xué)習(xí)的教材，達(dá)到信息共享、經(jīng)驗(yàn)共享、事故教訓(xùn)共享，通過學(xué)習(xí)、討論、分析、參考本教材，可以提高事故預(yù)防意識和安全生產(chǎn)技能，為保證企業(yè)和職工的生命財(cái)產(chǎn)安全打牢思想堤壩。

[1]GB/T 28001-2001職業(yè)健康安全管理體系 規(guī)范[S].

徐芳，注冊安全工程師，安全評價師，現(xiàn)在河南油田水電廠從事安全管理工作。

張簫鈴

2011-06-07