房延兵 劉震東 楊小俠 陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院 (寶雞 721001)

李成綱任全國第二批名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師,寶雞市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科教授、主任醫(yī)師,精通中醫(yī)理論和經(jīng)典著作,臨證中提倡西為中用,辨證與辨病相結合,筆者有幸?guī)煶欣罾?深受教誨?，F(xiàn)將吾師診治萎縮性胃炎的經(jīng)驗介紹如下,以飧同道。

慢性萎縮性胃炎(CAG)是種多致病因素以胃黏膜腺體萎縮為特征常見且難治的消化系統(tǒng)疾病。它病程纏綿,病情易反復。臨床主要表現(xiàn)為上腹部的疼痛、噯氣、脹滿、痞悶不舒等,但無特異性。 1978年 W HO將 CAG列為胃癌的癌前病變狀態(tài),在其基礎上伴發(fā)的不完全型腸上皮化生和(或)中、重度異型增生的癌變率約為 5.4%。積極治療 CAG是阻斷其向胃癌發(fā)展,以減少胃癌的發(fā)生率的有效手段[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學對CAG的病因尚未闡明,一般認為其發(fā)生可能與幽門螺旋桿菌(Hp)感染、膽汁返流、宿主遺傳性、宿主胃酸分泌狀態(tài)以及高鹽低維生素飲食有關。目前西醫(yī)有效的治療藥物不多,且長期服用會出現(xiàn)不同程度的副作用,因此逆轉(zhuǎn)其癌變成為中西醫(yī)研究的重要課題,西醫(yī)治療本病主要是改善和緩解癥狀,并無使萎縮逆轉(zhuǎn)的有效方法,中醫(yī)診治本病在整體觀念指導下辨證論治,不僅著眼于胃局部的病變,而且更注重整體治療,對機體氣血、臟腑的調(diào)理,在保護修復胃黏膜的同時,增加機體的抵抗力,對腸腺化生或不典型增生具有抑制和逆轉(zhuǎn)作用[2],顯示出中醫(yī)藥治療本病的強大優(yōu)勢。

中醫(yī)學無 CAG病名,根據(jù)其臨床特征,歸屬于“胃脘痛、反酸、胸痛、嘔吐、嘈雜”等范疇?！端貑?逆調(diào)論》云:“胃為六腑之海,其氣亦下行?！敝赋鲲嬍呈д{(diào),饑飽無常,喜食熱燙、粗糙或辛肥油膩食物,或嗜酒吸煙,情志怫郁,憂思惱怒,稟賦不足,素體虛弱,邪毒內(nèi)侵,久病體虛,勞倦內(nèi)傷等致病因素,導致胃失和降,氣機上逆,臨床上出現(xiàn)胃脘痞悶、噯氣吞酸、脹滿、惡心嘔吐、胸骨后燒灼感等癥狀。他認為萎縮性胃炎病位在胃,但與肝關系密切,其病機為肝氣犯胃、胃氣上逆。正如《沈氏尊生?胃痛》所說:情志不暢,肝氣郁結,失其疏泄,則橫逆犯胃,致胃失和降,發(fā)為本病。治療系以健脾和胃,瀉火降逆為主。應法宗東垣,在辨證論治的原則下,從調(diào)理脾胃升降功能著手,施以寬胸利膈之法,每獲良效?，F(xiàn)將辨治本病的方法簡述如下。

強調(diào)脾胃升降 吾師認為對于 CAG的辨證,應遵循脾胃升降功能,因脾胃居中焦,屬土,脾氣升則健,胃氣降則和,胃納脾運,燥濕相濟。升降相因,則氣化氤氳,生化氣血津液,灌輸臟腑經(jīng)絡、四肢百骸。因脾胃為氣機升降之樞紐,胃為水谷之海,谷食入胃,經(jīng)過胃的腐熟消化作用,使脾氣將精微、津液、營衛(wèi)之氣上輸于心、肺,下歸于腎,輸布四肢,溫養(yǎng)肌肉,運行周身,以將廢物排出體外。升降正常則安,升降失常則亂。并說:功能性胃腸病多有脾胃升降失常的征象,病人多因飲食失調(diào),寒溫不適,情志不暢,使胃失于和降,脾失升清。所以治療 CAG的重點應升發(fā)脾氣,舒展胸陽,使氣得以宣通,胃得以和降,應遵循“治中焦如衡,非平不安”的學術觀點。虛實同理,寒溫相適,氣血并施,補勿過膩,瀉勿過峻,寒勿過苦,溫勿過燥,以平為期。脾氣健,則氣得升,胃氣和,則濁陰可降,膈氣隨胃氣而降,吞酸、脹滿、噯氣、燒心、逆氣可除,萎縮的黏膜漸復。

重視癥狀體征 由于慢性萎縮性胃炎病變多樣,病機復雜,治療緩慢,吾師從辨證論治,整體觀念的基本原則出發(fā),對萎縮性病變在宏觀辨證的基礎上,參照胃鏡下的具體表現(xiàn)、病理檢查結果及相關實驗室檢查指標等進行微觀辨證,即可發(fā)現(xiàn) CAG伴隨的癌前病變,針對性制定合理的治療方案。本病患者的主要癥狀是胃脘不舒,燒心灼熱,脹滿隱痛,吞酸,胸膈滿悶,噯氣頻作,食則胸背脹痛,嚴重時氣塞中脘,吞咽難下。吾師認為燒心主要責之于郁熱傷及陰分,素體營陰不足,酸多由胃熱引起,肝郁氣滯、化火致酸。胸膈痞滿,噯氣頻作,是陽郁濕阻。吾師從現(xiàn)代醫(yī)學出發(fā),認為“上述癥狀多由胃蠕動減弱,甚至動力不足,食物不能被消化,下行到腸所致”,審因辨證施藥在吾師的指導下。臨證除注重宏微相參外,還應重視氣滯在病變過程中的關鍵作用,這時要靈活運用疏肝理氣、和胃降逆法。根據(jù)調(diào)理脾胃升降法則,以柴胡疏肝散、左金丸為基礎方加減用藥。方中柴胡、香附、白芍、枳殼等均具疏肝理氣解郁之效?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明柴胡、枳殼可促進平滑肌收縮,促進胃排空,增加括約肌緊張度,增強十二指腸排空能力,從而緩解食管、胃、膽動力障礙;旋覆花、瓦楞子具有降逆鎮(zhèn)吐之效;白芍、甘草緩急止痛。白芍中的芍藥苷具有抗炎作用,甘草有保護黏膜屏障的作用,兩藥對胃黏膜有修復作用。大棗、陳皮理氣和胃止痛,有助于消除上腹脹滿;砂仁、茯苓、太白米健脾和胃、行氣調(diào)中;黃連、吳茱萸之苦寒,丁香、柿蒂之苦平,寒熱兼濟以降氣止噯;氣滯胸膈為本病必有之證侯,故用木香、沉香理氣寬胸;石斛生津,反佐以制丁香、吳茱萸之辛溫。全方健脾溫胃,舒展胸陽,和胃降逆,利膈寬胸。如濕阻,加石菖蒲、藿香;咽部不適發(fā)緊異物感、吞吐不出,咽之不下,加半夏、厚樸、蘇葉、杏仁、桔梗、牛蒡子等(每選一、二味可使肺胃之氣同降);血瘀,加莪術、當歸、川芎、三棱;食滯,加雞內(nèi)金、焦三仙。由于 CAG發(fā)病為脾胃同病,用藥不能截然分開,若用藥過于寒涼則抑遏脾陽、中氣受損;用藥過于溫燥,又易傷胃陰,導致胃失濡潤,通降失司。因此用藥時要兼顧配合。吾師常用黨參、白術、甘草等溫藥,配伍黃連、蒲公英等寒涼藥,以求脾胃制衡,或在用黃連、黃芩、蒲公英苦寒藥時,加用蒼術、厚樸、砂仁、白豆蔻、陳皮、太白米等溫燥藥,清熱化濕同時不傷脾陽。又因脾胃升降失常則易氣滯,日久由氣及血,傷及絡脈,胃絡淤阻,氣滯血瘀。臨癥治療宜調(diào)氣活血兼施。常用氣藥有太子參、白術、陳皮、砂仁、白豆蔻、生黃芪等,常用的血藥有白芍、生地、丹皮、赤芍、當歸、丹參、熟地等。在臨證中,氣滯血瘀因疾病不同階段有主次輕重之別。故治療中對氣滯為主的患者,應重用行氣藥,適當配伍郁金、延胡索理氣兼活血;血瘀為主者酌減行氣藥物,加用桃仁、水紅花子等;如氣滯血瘀并重者,用路路通、莪術、三棱以行氣活血。

綜上所述,治療本病,一要關注胃黏膜,二要重視胃動力。并告訴我們:本病病機關鍵是中焦氣機阻滯,升降失職。因中焦脾氣不升,則胃失溫養(yǎng),胃黏膜固有腺體萎縮;中焦胃氣不降則水谷之物滯留,故濕熱之邪叢生;中焦氣機不利,血行不暢則發(fā)為血瘀;中焦氣機失和,則肝失疏泄而發(fā)為肝郁等。所以這些病理變化形成了本病復雜的病因病機,因此在施治中,要分清驅(qū)邪與扶正的先后,所以必須“調(diào)暢中焦氣機”是治療本病的重要原則。

典型病例 徐某,女,42歲,于 2008年 8月 22初診。主訴:胃脘脹滿疼痛 2月,加重 5d。經(jīng)治療罔效,求治于門診。刻診胃脘脹滿痞悶,隱隱作痛,灼熱,反復惡嘔,乏力,食少納呆,兩脅作脹,口苦粘膩,大便干稀不調(diào),苔白厚,脈弦滑。查體:精神差,神志清,雙肺呼吸音正常,心律齊,未聞及病理性雜音,胃部壓痛(++),腹部微硬。胃鏡示:慢性淺表性胃炎—萎縮性胃炎伴糜爛,HP(++),病檢,腸腺化生(++ )。辨證:脾胃不調(diào),胃失和降。治則:健脾疏肝,和胃降逆。方用柴胡疏肝散合左金丸加減。處方:太子參、茯苓、柴胡、枳殼、川芎、香附子、厚樸、砂仁 (后下)、白術各 10g,白芍20g,太白米、黃連、丁香各 6g,甘草、吳茱萸各 3g。 7劑,水煎服,1d2次 ,溫服。二診:服上藥后,胃脘脹滿痞悶頓時減輕,隱痛時有,嘔惡陣作,食納欠佳,苔白厚,脈弦緩。效不更方,前方加九香蟲、半夏、陳皮、竹茹、草果各 10g,去川芎、丁香、厚樸。連服 7劑。三診:自述胃部舒軟,上癥時作,精神轉(zhuǎn)佳,口微干,納食不馨,舌苔薄白,脈同前。上方加焦三仙各 10g,白寇、石斛各 10g,去黃連、吳茱萸、九香蟲、陳皮,守方 10劑。四診:胃脘微脹,嘔惡灼熱盡除,精神好,食納如常,苔薄白,脈沉緩。上方加生黃芪 30g,西洋參(先煎)10g,沉香 6g,雞內(nèi)金 10g,癥雖向愈,但病根未除,再服 10劑,以治其本。五診:精神尚好,胃脘無癢,苔薄白,脈緩和有力。胃鏡示:淺表性胃炎無糜爛,病檢示:胃竇炎(+),腸化生(+),HP(+)。上方加白花蛇舌草、黃芪、西洋參、厚樸做丸藥,以達痊愈。

本案屬疾病中期,患者肝失疏泄,逆犯脾胃,胃失和降,不通則痛;脾失升清,運化失常,濕濁阻中,郁久化熱,發(fā)為本病。方中太子參、白術、茯苓、甘草健脾;半夏、陳皮除濕化痰;砂仁、丁香、香附子、厚樸、太白米理氣暢中;柴胡、白芍、香附子疏肝理氣;砂仁、吳茱萸配黃連清熱燥濕,寒溫并用,清熱化濕,固護脾胃。其特點是健脾益氣,同時佐以疏肝理氣,調(diào)補兼施,補而不滯,補中有瀉,動靜結合,升降并施,剛?cè)嵯酀?補元氣、瀉陰火,則脾胃自安。

吾師指出:“辨證選主方,辨病加輔藥”,是他選方用藥的臨診經(jīng)驗:如有消化性潰瘍,在辨治組方中,必加制酸護膜藥。制酸選烏賊骨、瓦楞子、浙貝母;護膜加白芨、三七;若屬于胃酸減少型,如胃黏膜萎縮嚴重,胃液分析多有低酸減少特點,多選烏梅、五味子、木瓜、山楂生發(fā)胃陰;如為消化性潰瘍或糜爛,除加生肌藥外,還應加郁金、佛手、延胡索等行氣活血藥,改善病灶的血液循環(huán),以利修復;病理報告示:上皮化生者加白花蛇舌草、生薏仁、浙貝、生蒲黃,以清熱化濕;有不典型增生者加三棱、莪術、半枝蓮、穿山甲、刺猬皮、仙鶴草以活血軟堅散結;如幽門螺桿菌感染者加蒲公英、半枝蓮、黃連以清熱解毒。此外對本病臨證治療有一個原則,即“效不更方”。即使服藥短時不效,只要辨證正確,千萬不要更換方藥。特別是萎縮性胃炎,都有一定的見效時限,不能操之過急,當然這樣的辨證和組方治療本病,仍需要進一步接受臨床實踐的檢驗。

[1]姚永利.慢性萎縮性胃炎的診斷和治療[J].新醫(yī)學,2005,36(3):720.

[2]中華消化內(nèi)鏡學會.全國反流性食管炎診斷及治療方案(試行)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2000.17(1):60-61.