李志強 趙村輝 陳利國 河南省洛陽正骨醫(yī)院(洛陽 471002)

自 2008年 1月～2010年 12月,應(yīng)用四妙散加減配合低濃度臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎 55例65膝,療效滿意,現(xiàn)總結(jié)如下。

臨床資料 本組 55例,共 65膝,男 23例 30膝,女 32例 35膝;年齡最小 35歲,最大 81歲,平均 54歲;病程最短 20d,最長 1年,平均 5.4個月。所有病例均有膝關(guān)節(jié)疼痛,腫脹,屈伸活動受限,下蹲困難,檢查膝眼處飽滿、隆起,浮髕試驗陽性。X線檢查骨關(guān)節(jié)退變或無明顯異常,排除膝關(guān)節(jié)腫瘤、感染、骨折等情況。將膝關(guān)節(jié)滑膜炎分為 3個中醫(yī)證型。寒濕阻滯型:膝關(guān)節(jié)畏寒,冷痛重著,步伐不便,遇寒加重,遇溫痛減,皮色不紅,觸之不熱,舌質(zhì)黯淡,舌苔白膩,脈遲滑;濕熱蘊阻型:關(guān)節(jié)腫脹發(fā)熱,腫脹較甚,觸之熱甚,遇熱痛增,舌質(zhì)紅,苔白,脈弦數(shù);脾腎虧虛型:腰膝冷痛,畏寒怕冷,疼痛時間長,反復(fù)腫脹,面色恍白,納呆便溏,舌質(zhì)紫暗或瘀斑 ,苔白膩,脈遲緩,兼癥可見肌肉萎縮,屈曲不利。本組病例中寒濕阻滯型 15膝,濕熱蘊阻型 36膝,脾腎虧虛型 13膝。

治療方法 口服中藥治療:基本方選用四妙散加減,黃柏、薏苡仁各 30g,蒼術(shù) 20g,牛膝、木瓜各 15g,澤瀉、澤蘭、白芷、雞血藤各 12g,防風(fēng)、當(dāng)歸各 10g,甘草 6g。隨癥加減,腫脹明顯者,加大薏苡仁用量到 60g;痛甚者加乳香、沒藥各 15g;寒濕較重者加制附子 9g,桂枝 15g;濕熱明顯者加金銀花、紫花地丁各 25g,敗醬草 30g;脾腎虧虛者加黨參、茯苓各 30g,白術(shù) 20g。1d1劑,水煎 600m L分 2次服,15d為 1療程。

臭氧注射:第 1天開始行低濃度臭氧注射治療,選擇髕骨外上角或內(nèi)外膝眼為穿刺點。選用 20mL注射器 7號針頭,進入關(guān)節(jié)腔時有明顯突破感,抽出關(guān)節(jié)積液 ,然后注入濃度為 35 μ g? mL-1的臭氧 12～15mL,注射過程一般無明顯阻力,并能聽到水泡聲。注射完畢后,囑患者放松關(guān)節(jié),并牽拉及被動屈伸活動膝關(guān)節(jié)。每 3天注射 1次,連續(xù)注射 5次為 1個療程。

制動與功能鍛煉:早期患者膝關(guān)節(jié)腫脹較為嚴重者,減少下床活動,并進行不負重屈伸膝關(guān)節(jié)功能活動,隨著膝關(guān)節(jié)腫脹減輕,逐漸增加股四頭肌等長及等張肌肉功能鍛煉。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 1997年國家中醫(yī)藥管理局制定的標(biāo)準(zhǔn)進行評定[1]。治愈:膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失,關(guān)節(jié)活動正常,浮髕試驗陰性,隨訪半年以上無復(fù)發(fā)者。顯效:膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹基本消失,關(guān)節(jié)活動基本正常,浮髕試驗陰性,過度活動稍有輕微疼痛。好轉(zhuǎn):膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕,關(guān)節(jié)活動基本正常,膝關(guān)節(jié)活動后仍有疼痛者。無效:自覺腫痛和功能活動無改善。

治療結(jié)果 經(jīng)過 1個療程治療后,按上述療效標(biāo)準(zhǔn)評定。痊愈 33膝,顯效 20膝,好轉(zhuǎn) 12膝,無效 0膝,總顯效率為 81.54%?？傆行蕿?100%。經(jīng)過 3月隨訪 1例復(fù)發(fā)后行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。經(jīng)過 6個月以上隨訪 3例復(fù)發(fā),經(jīng)過再次治療后癥狀消失。

討 論 中醫(yī)學(xué)把本病歸屬于“痹癥”范疇。認為人體由于營衛(wèi)失調(diào),氣血不足,外邪侵入經(jīng)絡(luò),凝滯關(guān)節(jié),加之膝關(guān)節(jié)外傷或勞損,致局部氣血運行不暢,出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、積液、屈伸活動不利,寒濕阻于關(guān)節(jié),形成寒濕之象;瘀久生熱,形成濕熱之證;纏綿難愈,耗氣傷血,久而久之,肝腎虧虛,肌肉萎縮,活動不利,功能障礙。

本病病機主要為正氣虧虛,濕邪侵襲經(jīng)絡(luò),瘀滯關(guān)節(jié)。治則宜利濕解毒,通經(jīng)活絡(luò),活血祛瘀。我們選用四妙散加減,臨床應(yīng)用療效顯著。四妙散起源于《成方便讀》,是在二妙散的基礎(chǔ)上加入牛膝、薏苡仁而成,功效活血化瘀,清利濕熱,主治濕熱下注之痿證。方中黃柏為君,取其苦以燥濕,寒以清熱,其性沉降,長于清下焦?jié)駸?重用薏苡仁健脾利濕除痹,蒼術(shù)祛風(fēng)濕、除痹痛、燥濕;牛膝活血化瘀,引藥下行,使諸藥直達病所,且牛膝本身具通利關(guān)節(jié),逐瘀通經(jīng),消腫止痛之效,澤瀉、澤蘭利水滲濕,白芷、防風(fēng)透達營衛(wèi),散結(jié)消腫;當(dāng)歸活血散瘀,消腫止痛;雞血藤和木瓜養(yǎng)血活血、舒筋活絡(luò);痛甚之時,氣脈必急,故以甘草緩之,甘草兼調(diào)和諸藥。共成祛濕消腫,活血止痛之功。腫脹明顯者,加大薏苡仁用量,增加利水滲濕作用;寒重者加用桂枝溫經(jīng)通絡(luò),制附子溫補中陽,達到驅(qū)寒利水作用;乳香、沒藥氣香,香能走竄而善行,故痛甚者加之,能行血散瘀,利氣通絡(luò),血行氣利則疼痛自止;瘀血阻滯關(guān)節(jié)日久生熱,故加清熱解毒之藥金銀花、紫花地丁、敗醬草,與上藥共用,起到清利濕熱,軟堅散結(jié),消腫止痛的作用。后期氣血虧虛,影響脾腎,故恢復(fù)脾臟運化水濕,腎臟氣化津液功能為治療的關(guān)健,所以增加益氣健脾之藥,增加利水消腫,活血化瘀的功效[2]。

在中藥口服的治療中,配合低濃度臭氧膝關(guān)節(jié)腔注射治療,止痛消腫迅速,效果明顯。目前,臭氧治療疼痛的臨床中已經(jīng)廣泛應(yīng)用[3]。主要起到消炎、止痛。有研究顯示低濃度臭氧對組織細胞未見明顯的損害[4],也促使臭氧注射治療關(guān)節(jié)炎、滑膜炎中迅速在臨床中開展,其臨床機制逐步明確[5]。主要是通過化學(xué)反應(yīng)直接作用于病變組織、周圍神經(jīng)末梢炎性致痛物質(zhì),與周圍的炎性致痛物質(zhì)如 5-羥色胺、緩激肽、氫離子等物質(zhì)直接反應(yīng),起到分解、中和、破壞等作用;直接作用于神經(jīng)末梢,達到止痛作用;臭氧與致痛物質(zhì)中和、分解后可以釋放氧氣,增加局部氧代謝,直接改善局部的缺氧狀態(tài),從而促進關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)再生,延緩關(guān)節(jié)退變速度。

早期局部制動可以避免膝關(guān)節(jié)滑膜繼續(xù)出血、滲出,為滲出物的吸收創(chuàng)造條件。中藥辨證施治、低濃度臭氧注射,并配合科學(xué)的功能鍛煉可加速代謝過程,有效地恢復(fù)肌肉張力,使肌纖維增粗,收縮力加強,對于有效地防治膝關(guān)節(jié)僵硬及退變,恢復(fù)肢體功能、提高生活質(zhì)量等方面具有積極意義。

[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社,1994:30-31.

[3]何曉峰.臭氧治療醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新、發(fā)展與前景[J].西部醫(yī)學(xué).2010,22(12):2187-2190.

[4]俞志堅,何曉峰,陳 勇,等.低濃度醫(yī)用臭氧與醫(yī)用純氧對犬髓核組織形態(tài)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2004,25(9):1019-1020.

[5]查 磊,王建偉.臭氧治療膝骨關(guān)節(jié)炎機制的研究進展[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報 ,2009,25(6):971-972.