陜西省戶縣醫(yī)院神經(jīng)外科(西安710300)

馬丙寅 于穎波 王君紅 張建生 劉萬山 史可誦

微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)治療硬膜外血腫 38例

陜西省戶縣醫(yī)院神經(jīng)外科(西安710300)

馬丙寅 于穎波 王君紅 張建生 劉萬山 史可誦

目的:探討微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)治療硬膜外血腫的手術(shù)適應(yīng)證和臨床療效。方法:對38例硬膜外血腫患者行微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)治療,觀察治療效果及不良反應(yīng)。結(jié)果:本組38例血腫清除效果滿意,28例術(shù)后血腫完全清除,10例僅有少量血(＜5m l)殘存,未發(fā)生并發(fā)癥和死亡。結(jié)論:微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)治療硬膜外血腫創(chuàng)傷小,血腫清除效果好。

硬膜外血腫常用治療方法是骨瓣開顱血腫清除術(shù)或保守治療。我院于2002年 11月至2010年4月應(yīng)用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針行微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)治療硬膜外血腫患者 38例,效果良好,現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組應(yīng)用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針行微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)治療硬膜外血腫患者 38例,其中男 20例,女 18例。年齡最小7歲,最大76歲。平均年齡35.6歲。全部病人均有外傷史,手術(shù)距離受傷時間 6h至 4d。平均 28h。

2 臨床表現(xiàn) 傷后出現(xiàn)煩躁不安,惡心嘔吐 22例,頭痛頭昏28例,意識障礙32例,昏迷時間約數(shù)分鐘至 3h不等,伴一側(cè)肢體肌力下降9例。入院時均進(jìn)行GCS評分 ,其中 1級 (12～ 15分 )18例 ,2級 (8～ 12分 )15例 ,3級 (6～ 8分 )5例。

3 CT檢查 38例患者均行至少一次頭顱 CT檢查,其中微創(chuàng)穿刺手術(shù)前 CT顯示硬膜外血腫部位:額部 16例,顳部 12例,頂部 8例,額顳頂部 2例。手術(shù)前頭顱 CT顯示血腫量根據(jù)多田氏公式計算,血腫量:15～ 20m l 9例;20～ 30m l 19例;30～ 40m l 6例;＞40m l 4例。頭顱CT顯示中線移位均 ＜1cm,且血腫均位于幕上。

4 治療方法 入院后經(jīng)頭顱CT確診,根據(jù)患者CT片直接定位或 CT檢查過程中定位,選擇血腫最大層面的中心點與顱骨表面距離最近的點,避開頭皮重要血管及骨折線,標(biāo)志穿刺點。根據(jù)頭皮及顱骨的厚度選擇 20mm或 25mm的 YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針。安裝于槍式專用電鉆,穿刺點 2%利多卡因局麻。助手固定患者頭部,術(shù)者用電鉆將預(yù)先選擇好的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針直接鉆入顱內(nèi),拔除針芯,接引流管后緩慢抽吸血腫,有時因血腫機(jī)化,未必能抽出血塊或血性液。向血腫腔注入 5～ 10萬 U尿激酶+生理鹽水 3～ 5m l,注入后夾管接引流袋,如無明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),3～ 6h開放引流。術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭顱 CT,以了解穿刺針的位置是否理想,并可作相應(yīng)深淺調(diào)整。血腫腔注入 5～ 10萬 U尿激酶+生理鹽水 3～ 5 m l,注入后夾管,3～ 6h開放引流,每日 2～ 3次,注意引流血腫的量及顏色。并嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,持續(xù) 1～ 2d后,復(fù)查頭顱CT,根據(jù)頭顱 CT計算出血腫量 ＜5m l即拔除引流管。

結(jié) 果

手術(shù)后患者置管引流時間1～3d,平均1.5d。28例術(shù)后血腫清除完全,10例殘留少量(＜5 m l),患者頭痛頭昏癥狀明顯減輕,肢體肌力明顯改善。無一例發(fā)生再出血或出血增多。

討 論

外傷性硬膜外血腫是顱內(nèi)血腫常見的一種類型,其治療原則:①血腫量大于 30 m l,顳部＞20 m l,幕下＞10 m l,有明顯顱內(nèi)占位效應(yīng)時應(yīng)行骨瓣或骨窗開顱血腫清除術(shù);②當(dāng)血腫量 ＜30 m l,顳部 ＜20m l,最大厚度 ＜15mm,中線移位 ＜5mm,GCS評分＞ 8分,沒有腦局灶損害癥狀和體征以及幕下 ＜10m l的病人可作保守治療[1,2]。但是開顱手術(shù)需全身麻醉,手術(shù)創(chuàng)傷大,出血多,設(shè)備要求高,并發(fā)癥多,病人及家屬均不容易接受。而保守治療血腫吸則收緩慢,需 15～ 30d不等,患者頭痛頭暈癥狀重,持續(xù)時間長。部分患者由于腦組織受壓時間長,容易引起局部腦組織缺血、壞死,特別是功能區(qū)受壓的患者還會影響肢體功能的恢復(fù)或引起異常的感覺,甚至引發(fā)癲癇灶的形成[3～5]。本組采用 YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針行微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)治療硬膜外血腫,具有創(chuàng)傷小,操作簡單,安全有效,血腫清除理想,患者癥狀消失快,明顯縮短了臨床恢復(fù)期。且無一例發(fā)生臨床并發(fā)癥。

微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)治療硬膜外血腫清除血腫時間稍長,約1～3d,必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。我們體會適應(yīng)證的確定要從以下幾方面考慮:①臨床表現(xiàn)。發(fā)病時間≥6h,生命體征平穩(wěn),意識清晰或嗜睡,GCS評分≥9分,無腦疝形成和其他神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受損體征。②血腫量。一般為 20～ 40 m l。小于 20 m l,但血腫厚度≥15 mm,也適宜穿刺清除。本組有4例出血量＞ 40m l,均為老年患者,受傷時間≥24h,最長者達(dá) 4d,穿刺引流效果良好。③血腫部位。本組均為幕上血腫病例。我們認(rèn)為對于顳窩的硬膜外血腫,因近腦膜中動脈主干,且此處操作不便,應(yīng)謹(jǐn)慎使用。而疑為靜脈竇破裂者亦應(yīng)列為禁忌證[6,7]。④CT特征。腦中線移位 ＜1cm,環(huán)池、腦室受壓不重,血腫基本穩(wěn)定的單純性、遲發(fā)性或液性硬膜外血腫最為適宜。而復(fù)查 CT顯示有活動性出血可能,則宜選擇開顱手術(shù)。而本組 1例對沖傷患者,在對側(cè)開顱手術(shù)后著力側(cè)再行硬膜外血腫微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)取得良好效果。還有 1例開顱手術(shù)后并發(fā)骨窗附近硬膜外血腫行微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)同樣取得良好效果。⑤全身情況。對于年老體弱或心肺功能不全、不宜搬動、不能耐受全身麻醉及開顱手術(shù)的患者,微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)應(yīng)為首選[7]。

總之,對于出血快速、量大、低位、靜脈竇附近的硬膜外血腫患者不宜應(yīng)用本術(shù)式。采用微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)治療硬膜外血腫的病人,術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察,如有病情變化,應(yīng)及時復(fù)查CT,必要時中轉(zhuǎn)開顱手術(shù)。

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血腫,硬膜外 /外科學(xué) 穿刺抽液術(shù) 引流術(shù)外科手術(shù),最小侵入性

R651.12

A

1000-7377(2011)01-0061-02

(收稿:2010-07-20)