田恒進,盛 輝,靖樹林,王志勇,張治家

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院整形外科,江蘇泰興,225400)

足踝部、跟部、脛前下1/3軟組織缺損多由外傷所致,由于其特定的解剖結構和部位,其修復一直是整形外科、骨科醫(yī)師面臨的難題。2007年以來本科應用小隱靜脈-腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀筋膜蒂皮瓣應用于臨床,取得了滿意的療效,現(xiàn)總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組病例 16例,男 12例,女4例;年齡 5～58歲;致傷原因:車禍撞傷或碾壓傷14例,重物砸傷2例。損傷部位:足背近1/3創(chuàng)面4例,足跟部創(chuàng)面2例,外踝處創(chuàng)面7例,脛前下1/3創(chuàng)面3例,其中10例伴有跟骨、脛腓骨骨折,經(jīng)過骨科骨折切開復位內(nèi)固定手術治療,所有創(chuàng)面均為伴有骨、肌腱和鋼板的外露,創(chuàng)面大小5～8 cm×7～12 cm大小。

1.2 方法

術前評估及皮瓣設計:術前常規(guī)用Hadeco ES-1000SPM多普勒血流探測儀于外踝處、皮瓣軸線周邊及擬設計皮瓣旋轉點以下探測動脈穿支,聽到明顯的血流聲,用美藍標記。并行下肢靜脈造影:于擬設計皮瓣旋轉點即踝關節(jié)上方約5 cm左右及膝下分別扎止血帶,足背靜脈穿刺,以1 mL/min至2 mL/min的速度手工推注非離子型造影劑碘海醇(揚子江藥業(yè))。在德國西門子大型數(shù)字血管造影儀(DSA)下,觀察造影劑能否經(jīng)淺靜脈順利進入深靜脈,了解踝周深淺靜脈交通支情況,并在體表標記深淺靜脈交通支位置。以外踝尖與跟腱連線的中點和窩中點連線為皮瓣軸線,最低旋轉點在外踝上3～5 cm,依創(chuàng)面大小設計皮瓣,蒂部保留寬約3 cm左右的皮橋。

手術操作:采用逆行法切取皮瓣,先切開皮瓣遠端及一側皮膚、皮下組織至深筋膜層,分離顯露腓腸神經(jīng)及小隱靜脈,切斷腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管近端,并結扎小隱靜脈,再切開皮瓣另一側皮膚、皮下組織,蒂部分離至外踝上3～5cm處,保留3cm皮橋及皮下組織,即形成了腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂逆行島狀皮瓣,皮下隧道或明道將皮瓣轉移至受區(qū)間斷縫合固定,皮下置引流管或皮片引流,密切觀測皮瓣的毛細血管反應,及小隱靜脈干情況,如果皮瓣張力較高,毛細血管充盈試驗較快,小隱靜脈高度怒張,觸之呈堅硬的索條樣,將小隱靜脈近端放血后,皮瓣的腫脹、淤血減輕,則將小隱靜脈與創(chuàng)面附近的皮下淺靜脈吻合,供瓣區(qū)缺損創(chuàng)面游離中厚皮片修復。

2 結 果

臨床應用16例患者,外踝處、皮瓣軸線周邊及擬設計皮瓣旋轉點以下可探測到明顯的動脈穿支;下肢深、淺靜脈顯影清晰,靜脈管壁及靜脈瓣形態(tài)正常,在皮瓣旋轉點以遠附近均可見明顯的深淺靜脈交通支,深淺靜脈均通暢14例,應用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣修復創(chuàng)面一期成活;2例患者旋轉點以下未見明顯深淺靜脈交通支,術中皮瓣移植后毛細血管充盈試驗較快,小隱靜脈高度怒張,觸之呈堅硬的索條樣改變,將小隱靜脈與創(chuàng)面附近的皮下淺靜脈吻合,皮瓣均一期愈合。

3 討 論

1990年,Taylor等[1]通過解剖發(fā)現(xiàn):腓腸神經(jīng)周圍存在一動脈血管網(wǎng)。1991年Bertelli等[2]首先報告了帶皮神經(jīng)及其營養(yǎng)血管的逆行島狀皮瓣修復上肢皮膚軟組織缺損創(chuàng)面。1992年,masquelet等[3]通過乳膠灌注證實了腓腸神經(jīng)軸型血管島狀皮瓣切取的可能性,提出了皮神經(jīng)伴行血管的軸型皮瓣即“神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣”的概念,并應用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣于臨床,獲得成功。帶皮神經(jīng)伴行血管的順、逆行島狀皮瓣為修復肢體創(chuàng)面提供了一種新的方法,可以順、逆行轉移修復下肢軟組織缺損,手術可一次完成,不用犧牲肢體的主要血管[4],手術也容易操作,特別適合在基層醫(yī)院開展。但臨床上應用此皮瓣有一定的失敗率,術后易出現(xiàn)皮瓣瘀血、腫脹、青紫等明顯的靜脈回流障礙,拆除蒂部部分縫線減輕水腫對蒂部的壓迫、針刺皮瓣放血、外用肝素生理鹽水棉球濕敷等方法,仍有皮瓣部分或全部壞死的病例。

目前普遍認為此類逆行皮瓣的靜脈回流方式是經(jīng)小隱靜脈、深筋膜靜脈網(wǎng)交通支及旁路側支歸于深靜脈系統(tǒng),并且皮瓣內(nèi)動脈灌注壓使其伴行的靜脈充盈,在靜脈瓣處蓄積形成一定壓力可突破靜脈瓣,“迷宮式”向低靜脈壓的蒂部回流[4-6],因此2007年以來本科對擬運用此皮瓣修復創(chuàng)面的患者術前常規(guī)作2項檢查:①用多普勒血流探測儀于外踝處、皮瓣軸線周邊及擬設計皮瓣旋轉點以下探測動脈穿支,聽到明顯的血流聲,說明在皮瓣蒂部有可靠的動脈穿支存在,能為皮瓣的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管鏈提供充分的動脈供血。②下肢靜脈造影:作者在擬設計的皮瓣旋轉點上方扎止血帶,于足背靜脈穿刺注入造影劑,模擬了皮瓣的靜脈回流方式,在DSA機下作者發(fā)現(xiàn)在踝周有恒定的深淺靜脈交通支,因此作者推斷只要此深淺靜脈交通支存在并通暢,并且深靜脈的瓣膜功能正常,腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣靜脈回流方式以小隱靜脈的旁路側支形成的靜脈網(wǎng)至踝周深淺靜脈交通支,最終歸入深靜脈系統(tǒng)。

術中作者于皮瓣解剖完畢后,密切觀測皮瓣的毛細血管反應,及小隱靜脈干情況,如果皮瓣張力較高,毛細血管充盈試驗較快,小隱靜脈怒張,觸之呈堅硬的索條樣改變,將小隱靜脈近端放血后,皮瓣的腫脹、淤血減輕,則將小隱靜脈與創(chuàng)面附近的皮下淺靜脈吻合,形成皮瓣的生理性回流。與田立杰等[7]認為將皮瓣內(nèi)淺靜脈與受區(qū)靜脈吻合,是解決皮瓣靜脈回流障礙的最可靠方法認識一致,但此方法需要顯微外科技術,本科醫(yī)生普遍掌握了顯微血管吻合技術,因此只要術中出現(xiàn)小隱靜脈干怒張,將小隱靜脈與受區(qū)皮下淺靜脈吻合,大大減少了術后出現(xiàn)靜脈回流障礙的可能性。

因此術前除了通過體格檢查認真了解患者踝周的皮膚條件外,還應用多普勒血流探測儀于外踝處、皮瓣軸線周邊及擬設計皮瓣旋轉點以下探測動脈穿支,如未探測到明顯的動脈穿支,說明穿支血管有損傷,不可勉強施術;進行下肢靜脈造影,了解在踝周是否存在深淺靜脈交通支,并且了解深靜脈的瓣膜功能是否正常,如果沒有明顯的深淺靜脈交通支或深靜脈的瓣膜功能有異常,亦不可勉強施術。通過以上兩種方法對患者進行術前的綜合評估[8],使術者對施行此類手術的安全性做到心中有數(shù)。如果術中出現(xiàn)皮瓣張力較高、小隱靜脈干怒張的情況,則務必將小隱靜脈與受區(qū)內(nèi)附近皮下淺靜脈吻合,建立皮瓣靜脈回流生理性回路。通過以上方法能有效地提高此類手術的安全性,臨床效果滿意。

[1] Taylor G I,Doyle M,Macarten G.The Doppler probe for planning flaps:Anatomical study and clinical applications[J].Br Plast Surg,1990,43:1.

[2] Bertelli J A,Khoury Z.Vascularization of lateral and medial cutaneous nerves of the forearm:anatomic bassis of neurocutaneous island flap on the elbow[J].Surg Radiol Anat,1991,13:345.

[3] M asquelet A C,Romana M C,Wolt G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Rconstruct Surg,1992,89:1115.

[4] 徐達傳,張世民,鐘世鎮(zhèn).遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的基礎與臨床研究進展[J].中國臨床解剖學雜志,2005,23(4):343.

[5] 左宗寶,李小靜,寧金龍,等.大隱靜脈-隱神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復內(nèi)、外踝部缺損[J].組織工程與重建外科雜志,2007,3(6):327.

[6] 馬建明,劉大海,趙青毅,等.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣修復足踝部軟組織缺損[J].中國美容醫(yī)學,2009,18(6):757.

[7] 田立杰,王彥生,王英搏,等.皮神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行皮瓣靜脈回流障礙原因及處理[J].實用手外科雜志,2001,15:199.

[8] 盛 輝,田恒進,靖樹林,等.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣應用前的評估方法探討[J].中國美容醫(yī)學,2010,19(7):963.