臧瑋娜

房間隔缺損（ASD）是一種常見的先天性心臟病，以往手術(shù)治療是唯一的方法，隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，2000年新型Amplatzer型封堵器的問世，經(jīng)導(dǎo)管房間隔缺損封堵術(shù)具有操作簡單，并發(fā)癥少的優(yōu)點，經(jīng)臨床使用取得了較好的治療效果。2008-06～2009-06筆者所在科對48例ASD患者施行了經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例。男18例，女30例；年齡2～58歲，平均22歲。體質(zhì)量12～72 kg，平均45 kg。ASD均為繼發(fā)孔型，單孔，缺損直徑8～38 mm，38例伴輕至中度肺動脈高壓，2例伴有臨床癥狀。所有患者均先經(jīng)胸超聲（TTE）檢查，除外缺損最大伸展直徑>40 mm，缺損邊緣至房室瓣、肺靜脈、冠狀靜脈竇、腔靜脈的距離<5 mm者，術(shù)前行標(biāo)準(zhǔn)心電圖、X線胸片、血常規(guī)及凝血時間等檢查。

1.2 方法 所有患者均采用深圳先健公司制造的Amplatzer型ASD封堵器。其結(jié)構(gòu)是強(qiáng)記憶性的鎳鈦合金線編制而成，呈雙傘網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，雙傘及腰部內(nèi)充三層海綿狀高分子聚合材料。5歲以下患者采用全麻，其余患者在局部麻下穿刺右股靜脈，給予肝素100 U/kg，送右心導(dǎo)管至左上肺靜脈，送入長260 cm加硬交換導(dǎo)絲，48例均以超聲測量值為依據(jù)，按比最大伸展徑大3～8 mm選擇封堵器，經(jīng)相應(yīng)直徑輸送鞘管送入左心房，待封堵器左心房側(cè)盤及腰部張開后，回撤輸送鞘及內(nèi)芯，使左心房側(cè)盤張開，經(jīng)TTE證實封堵器位置合適，分流消失或幾乎無左右分流，推拉輸送器內(nèi)芯確認(rèn)封堵器位置安全和固定后，逆時針旋轉(zhuǎn)輸送器旋鈕將封堵器釋放，撤出輸送裝置完成操作。術(shù)后給予低分子肝素24 h，靜脈應(yīng)用抗生素3 d，口服阿斯匹林300 mg/d，持續(xù)6個月，出院前及出院后1、3、6、12個月復(fù)查TTE、血常規(guī)及心電圖。

1.3 結(jié)果 46例患者成功置入封堵器，封堵器直徑10～42 mm，2例置入失?。皇中g(shù)成功率95.8%。本組患者住院2～6 d，平均3 d，隨診3～12個月，38例伴肺動脈高壓者，30例肺動脈恢復(fù)正常，其余8例肺動脈壓明顯降低，心房及右室內(nèi)徑縮小。本組無心包積液、心內(nèi)膜炎、血栓栓塞及心內(nèi)結(jié)構(gòu)損害等并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前對患者進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)和心理護(hù)理，針對患者的年齡、性別、文化程度、職業(yè)、性格等特點，采用通俗易懂的語言，結(jié)合圖片、實物、講解手術(shù)的方法、優(yōu)點、安全性、可靠性及療效等，請手術(shù)成功的患者介紹對手術(shù)的感受，術(shù)后癥狀和生活質(zhì)量改善的情況，使患者明確術(shù)中配合及各階段處置的目標(biāo)及自護(hù)要求。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前1 d口服血小板抑制劑：如阿斯匹林300 mg；②術(shù)前4 h禁食，指導(dǎo)患者訓(xùn)練在病床上排尿、排便；③術(shù)前常規(guī)檢查標(biāo)準(zhǔn)心電圖、X線胸片及血常規(guī)；④術(shù)前30 min遵醫(yī)囑給予地西泮10 mg口服。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 心電監(jiān)護(hù) 患者術(shù)后安置在監(jiān)護(hù)室，嚴(yán)密進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律、血壓、呼吸變化，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)常詢問患者主訴，發(fā)現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)師，術(shù)后囑患者多飲水，一般量的6～8 h飲水1000～2000 ml，以便使注入體內(nèi)的造影劑通過腎臟排泄。

2.2.2 飲食 術(shù)后即刻給予高蛋白、高維生素的易消化飲食，囑患者不吃油煎、辛辣、肉類等難消化飲食，避免產(chǎn)酸、產(chǎn)氣食物，如：牛奶、甜飲食等食品及豆制品和含糖高的涼水果，以免引起患者服脹和便秘。

2.2.3 穿刺口和肢體的護(hù)理 術(shù)后護(hù)士要囑患者保持術(shù)側(cè)肢體伸直，抬高穿刺肢體，以促進(jìn)血流回流，預(yù)防水腫，并觀察穿刺局部有無敷料滲血，更換敷料時應(yīng)注意有無血腫形成，若有血腫應(yīng)進(jìn)一步觀察有無影響遠(yuǎn)端肢體供血或靜脈回流障礙，發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)師反映。本組無一例發(fā)生皮下血腫。

2.2.4 預(yù)防感染 ASD術(shù)后給予抗生素以預(yù)防發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化，如體溫升高，應(yīng)警惕有感染發(fā)生的可能，要加強(qiáng)抗感染的治療。本組無一例發(fā)生感染。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.3.1 封堵器脫落 研究表明，術(shù)后起3個月封堵器表面可以完全被新生的心內(nèi)膜所覆蓋，Amplatzer封堵器為一個整體結(jié)構(gòu)，發(fā)生脫落的可能性極小。為防止并發(fā)癥，應(yīng)要求患者術(shù)后24 h以內(nèi)臥床休息，觀察患者心臟雜音的變化與術(shù)前對比，術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈運動。

2.3.2 血栓栓塞 由于封堵器是網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)異物，及心房血流緩慢，容易形成血栓。預(yù)防措施為術(shù)前服用阿斯匹林300 mg，1次/d，術(shù)后繼續(xù)口服并給予低分子肝素0.4 ml，2次/d，在術(shù)后護(hù)理中，護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑正確給予抗血栓藥物，并告訴患者用藥的目的及注意事項，同時應(yīng)密切觀察口腔、皮膚有無出血表現(xiàn)。本組無一例栓塞發(fā)生。

2.3.3 房室傳導(dǎo)阻滯 術(shù)后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，考慮與封堵器置入后，局部受刺激或者局部組織水腫導(dǎo)致房室結(jié)及其周圍組織傳導(dǎo)功能減退，術(shù)后應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律的變化，及時發(fā)現(xiàn)異常，報告醫(yī)師。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用適當(dāng)激素類藥物，可減輕局部組織水腫，有效預(yù)防房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，本組1例3歲患者，術(shù)后第2天間歇發(fā)生Ⅲ度及Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，給予地塞米松2.5 mg/d，5 d后，穩(wěn)定為正常竇性心律，隨訪6個月均正常。

2.4 健康教育 做好術(shù)后的健康教育，定期隨訪，指導(dǎo)患者合理用藥，并協(xié)助患者制定活動計劃，使其身心盡早得到恢復(fù)。

經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)治療ASD是一種非常有效和安全的方法，在治療前只要掌握好適應(yīng)證，術(shù)前術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，患者嚴(yán)格按照醫(yī)師的指導(dǎo)服用抗凝藥物，及術(shù)后加強(qiáng)預(yù)防感染治療，就可以避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。