武廣平，秦玉波，喬衛(wèi)東，厲彥卓，費立余

(1日照市東港區(qū)人民醫(yī)院，山東日照276800;2日照市東港區(qū)秦樓街道社區(qū)服務中心;3日照東港區(qū)陳疃醫(yī)院)

膀胱繼發(fā)性原位癌(CIS)即伴隨膀胱腫瘤的膀胱原位癌，因不能及時發(fā)現和診治而影響預后［1］。吡柔比星(THP)是一種蒽環(huán)類抗腫瘤藥物，膀胱灌注后被尿路上皮腫瘤細胞選擇性吸收，膀胱鏡下瘤組織被染成橙色［2］，有助于膀胱鏡下診斷CIS及早行經尿道膀胱腫瘤切除術(TURBT)。2008年1月～2009年12月，我們對32例膀胱繼發(fā)性CIS患者予以THP膀胱灌注聯合腔鏡技術進行定位診斷和治療，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 32例中，男24例，女8例;年齡42～74歲，平均63．1歲。有肉眼血尿或者鏡下血尿者30例，伴尿頻、尿急10例，均為初發(fā)病例。經超聲、腎盂靜脈造影、CT及膀胱鏡檢查(活檢病理)診斷為低級別尿路上皮癌。單發(fā)25例，多發(fā)7例。

1．2 診治方法 均予以硬膜外麻醉，排空膀胱，將THP 40 mg+5%的葡萄糖50 ml，經導尿管行膀胱灌注，保留15～30 min，患者取截石位，用NS徹底沖洗膀胱，置入電切鏡檢查。在膀胱腫瘤組織及黏膜橙色染色區(qū)域取活檢后，在腫瘤旁2 cm處，膀胱前、后壁及兩側壁非染色區(qū)域取活檢(作為對照)。對腫瘤組織及黏膜橙色染色區(qū)組織行電切術，電切功率120 W，電凝功率60 W，用5%甘露醇作灌洗液。直視下從腫瘤邊緣處開始切除腫瘤及染色區(qū)域，深達肌肉層，并對周邊2 cm范圍黏膜進行電凝處理。常規(guī)對腫瘤基底部組織取活檢，徹底止血后留置導尿管，術后24 h內給予THP 30～40 mg膀胱灌注1次，以后1次/周，連續(xù)8次，之后改為1次/月，連續(xù)2 a。按時復查膀胱鏡，復發(fā)者再行TURBT。

1．3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS12．0統(tǒng)計軟件，資料比較用χ2檢驗。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組32例THP膀胱灌注后腫瘤組織均染色，術后病理診斷同術前膀胱鏡活檢，均為低級別尿路上皮癌。32例中有25例除腫瘤染色外，另有42處黏膜THP染色(橙色)，其中5例(9塊)橙色組織病理證實為膀胱繼發(fā)性CIS，余染色黏膜組織病理診斷主要為黏膜慢性炎癥和上皮不典型增生。未染色的195塊組織標本中，僅有1塊發(fā)現膀胱繼發(fā)性CIS。染色區(qū)活檢陽性率與未染色活檢陽性率比較，P＜0．05。本組腫瘤基底部均未發(fā)現殘留腫瘤組織。

治療后隨訪12～24個月，平均17．6個月，無死亡病例，復發(fā)2例，再次行TURBT。治療期間部分患者出現尿頻、尿急，多飲水后緩解，未中斷治療。無大出血、膀胱穿孔、電切綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

在我國，膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的、具有高復發(fā)特性的惡性腫瘤，其中非肌層浸潤性膀胱腫瘤占初發(fā)膀胱腫瘤的70% ～80%，具有多發(fā)和易復發(fā)的特點［3］。TURBT是非肌層浸潤性膀胱腫瘤的首選治療手段，具有療效好、損傷小的特點［1］，但術后腫瘤復發(fā)率高達50% ～70%［4］。有學者［5］研究指出，非肌層浸潤性膀胱癌術后的高復發(fā)率除與腫瘤的臨床分期和病理分級有關外，膀胱CIS不能及時的發(fā)現和治療也是影響預后的主要因素之一。

膀胱CIS分為兩種類型，一種為原發(fā)性CIS，以中青年多見。另一種為繼發(fā)性CIS或瘤旁CIS，即在膀胱癌周圍外觀正?；蛘弋惓ｐつと』顧z證實為CIS［6］。目前診斷膀胱繼發(fā)性CIS的主要方法是膀胱鏡檢查和尿脫落細胞學檢查，傳統(tǒng)膀胱鏡下肉眼觀察隨機黏膜活檢，盲目性大，漏診率高;尿脫落細胞學檢查不能定位診斷，僅能定性診斷，且敏感性低。

THP作為新一代蒽環(huán)類抗腫瘤藥物，有被腫瘤細胞快速選擇性吸收且細胞核染色的特點［7］，在膀胱鏡下腫瘤組織染成橙色，有助于在膀胱鏡下肉眼判斷病變部位［2］。膀胱繼發(fā)性CIS局限于移行上皮內，細胞內的黏附性低，癌細胞易脫落導致尿路上皮裸露和組織疏松，從而有利于染色。這一染色為膀胱腫瘤及繼發(fā)性CIS提供了一種良好的定位診斷方法。根據本觀察結果我們認為，行THP膀胱灌注后，膀胱鏡檢查，根據其黏膜顏色，取活檢，定位診斷率較高;對腫瘤組織和染色區(qū)域予以電切，后者范圍與深度同前者，可以保證切除徹底，不會遺漏繼發(fā)性CIS，因此療效好，術后復發(fā)率低。本組復發(fā)2例(6．3%)，遠低于吳 天 麟等報道的 10．1% ～23．7%［8］。因此我們認為，THP膀胱灌注后行膀胱鏡檢查可提高膀胱繼發(fā)性CIS的定位診斷率，這對膀胱繼發(fā)性CIS的早期治療具有重要意義。

［1］Millán-Rodríquez F，Chechile-Tomiolo G，Salvador-Bayarri J，et al．Multivariate analysis of the prognostic factors of primary superficial bladder cancer［J］．J Urol，2000，163(1):73-78．

［2］Uchikoba T，Horiuchi K，Oka F，et al．Diagnosing the location of carcinoma in sith(CIS)of the urinary bladder using pirarubicin hydrochloride［J］．Urol Int，2005，74(3):235-239．

［3］朱耀豐，陳軍，姜先洲，等．HOLRBT治療膀胱腫瘤療效觀察［J］．山東醫(yī)藥，2010，50(6):104-105．

［4］Hara I，Miyake H，Takechi Y，et al．Clinical outcome of conservative therapy for stage T，grade 3 transitione cell careinoma of the bladder［J］．Int J Urol，2003，10(1):19-24．

［5］Stenzl A，Penkoff H，Dajc-Sommerer E，et al．Detection and clinical outcome of urinary bladder cancer with 5-aminolevulinic acid-induced fluorescence cystoscopy:a multicenter randomized，doubleblind，placebo-controlled trial［J］．Cancer，2011，117(5):938-947．

［6］董勝國，周榮祥．膀胱腫瘤［M］，北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:30-31．

［7］吳階平．吳階平泌尿外科學［M］．濟南:山東科學技術出版社，2004:961-980．

［8］吳天麟，張俊杰，王甫劍，等．吡柔比星膀胱內灌注防治淺表性膀胱癌術后復發(fā)(附109例報告)［J］．東南大學學報(醫(yī)學版)，2006，25(2):113-115．