張 力，聶 林

(山東大學齊魯醫(yī)院，濟南250012)

對于部分后期OA患者，手術是惟一能解除疼痛和恢復關節(jié)功能的措施。OA的手術方式多種多樣，選擇時除應嚴格掌握適應證外，還應根據(jù)每個患者的期望值、年齡、全身狀況、經(jīng)濟承受力等多方面因素綜合考慮。

1 關節(jié)沖洗術

適用于早、中期OA患者。關節(jié)沖洗術被認為是最“微創(chuàng)”的手術，只需經(jīng)皮膚向關節(jié)內(nèi)建立兩個通道，然后通過不同沖洗液來改善膝關節(jié)內(nèi)環(huán)境，即將關節(jié)內(nèi)的炎性成分沖洗去除，使其向良性循環(huán)發(fā)展。此方法對關節(jié)的影響輕微，術后配合各種綜合保守治療可加快關節(jié)功能恢復。但由于療效有限，目前臨床上較少采用此法。

2 關節(jié)鏡下清理術

適用于中期OA患者，最佳適應證為具有明確的滑膜炎癥狀或有絞鎖癥狀、日常生活受一定影響。此法的優(yōu)點是創(chuàng)傷比較小、恢復比較快，適用于病程相對較短、保守治療無效、關節(jié)無變形的患者。治療原理:①可清除引起疼痛、腫脹等癥狀的炎性物質(zhì);②可清除軟骨、滑膜碎屑和游離體，解除絞鎖和崁頓癥狀;③可治愈半月板和韌帶的伴發(fā)損傷，恢復關節(jié)穩(wěn)定性，去除使關節(jié)退變進一步發(fā)展的因素。采用此法治療OA應嚴格選擇適應證，否則難以取得持續(xù)療效。

3 自體軟骨細胞植入術及軟骨移植術

此方法目前已成為研究熱點。具體步驟:用關節(jié)鏡自軟骨細胞取樣后行組織培養(yǎng)數(shù)周，將培養(yǎng)的軟骨細胞注入關節(jié)軟骨缺損部，并以骨膜瓣覆蓋縫緊;或將非負重區(qū)軟骨轉移到負重區(qū)修復軟骨缺損。有動物實驗報道了較簡化的取樣方法，即抽吸骨髓細胞并經(jīng)過組織培養(yǎng)生成間質(zhì)干細胞(軟骨細胞前體)，將后者埋入到生物基質(zhì)凝膠中植入軟骨缺損部，但此法尚未得到進一步研究證實。

4 截骨術

此術適用于較年輕的OA患者，治療機理是通過糾正關節(jié)力線和受力分布緩解關節(jié)疼痛、增進功能。常見術式有兩種，其中脛骨高位截骨術適用于脛股關節(jié)單側室OA，術后5 a以上優(yōu)良率為72%，對60歲以下患者是一種可延緩關節(jié)置換術的措施;股骨粗隆間截骨術適用于關節(jié)力線缺陷所致中青年髖關節(jié)OA患者，歐洲各骨科中心長期隨訪結果提示此術式優(yōu)良率為70%。

5 關節(jié)融合術

此術可將病變關節(jié)的軟骨去除并融合于功能位，可獲得穩(wěn)定、無痛、能負重的關節(jié)，對以體力勞動為主的年輕髖、膝關節(jié)OA患者行關節(jié)融合術遠期效果可靠;腕關節(jié)或指間關節(jié)融合術患者的整體功能改善程度亦不差于人工關節(jié)置換術。但患者的活動能力可受一定影響。

6 人工關節(jié)置換術

此為一種很成熟、臨床效果優(yōu)異的手術方式，是晚期OA最好的治療方法，患者可獲得一個無痛關節(jié)，并極大的改善生活質(zhì)量。主要適應證包括已產(chǎn)生明顯畸形、關節(jié)間隙狹窄或接近消失、癥狀持續(xù)不減者及嚴重疼痛經(jīng)各種治療無效者、發(fā)生功能障礙而影響日常生活者。人工關節(jié)存在磨損的問題，而增加手術次數(shù)則可增加手術難度和降低成功率，故一般用于年齡在60歲以上者。隨假體材料的進步，更年輕的患者亦可接受人工關節(jié)置換。目前人工假體均為鈦合金或鈷鉻合金材料，其生物相容性均優(yōu)于早期的不銹鋼材料。隨陶瓷摩擦界面假體的出現(xiàn)，此術的臨床療效得到進一步提升。根據(jù)臨床長期隨訪結果，人工關節(jié)植入人體內(nèi)可應用15～20 a。目前人工關節(jié)置換術在我國發(fā)展很快，手術數(shù)量以每年20%的速度增加，但各級醫(yī)院的水平參差不齊，故臨床應注意加強對手術醫(yī)生的專業(yè)培訓，以提高療效。