王占奎

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南250014)

OA屬于中醫(yī)“骨痹”范疇，多發(fā)生在50歲以上的中老年人，尤以肥胖女性居多，有年輕時運動過量、對關(guān)節(jié)保護(hù)不當(dāng)?shù)炔∈氛?如運動員及某些文案人員等)發(fā)病年齡常提前。主要臨床表現(xiàn)為負(fù)重關(guān)節(jié)(如跟骨、腰、膝等)的疼痛、僵硬、酸重及屈伸不利，多由跑步、長期固定某種姿勢、上樓、下蹲后誘發(fā)，休息后緩解，發(fā)病多與天氣變化無關(guān)。

1 病因病機

中醫(yī)認(rèn)為OA的病因病機主要與肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)及跌撲損傷、瘀血內(nèi)阻有關(guān)。根據(jù)“肝主筋藏血，腎主骨生髓”的理論，中老年人逐漸出現(xiàn)生理機能衰退、肝腎虧虛，進(jìn)而造成筋骨失養(yǎng)，不榮則痛;而跌撲損傷可直接傷及筋骨，導(dǎo)致氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)痹阻，“不通則痛”。上述病變?nèi)站?，郁而化熱，或為迅速止痛大量使用附子、馬錢子、細(xì)辛等溫散止痛藥則可助陽化熱，病變過程中有膝關(guān)節(jié)腫痛、局部發(fā)熱等濕熱互結(jié)現(xiàn)象?？傊?，中醫(yī)認(rèn)為本病多為本虛標(biāo)實，發(fā)作期以血瘀、濕熱、標(biāo)實為主，穩(wěn)定期以肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)為主。

2 中醫(yī)辨證論治

2.1 肝腎虧虛型 此型多發(fā)生于高齡患者，表現(xiàn)為膝、腰、跟骨等處疼痛(活動后加重、休息后緩解)，身體乏力，無關(guān)節(jié)腫脹，舌質(zhì)淡，舌苔薄白或少苔，脈細(xì)數(shù)。化驗檢查多顯示無明顯炎性活動，即血沉、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平等正常。治療以補益肝腎、活血化瘀為主，方選獨活寄生湯加減，方含獨活、寄生、秦艽、防風(fēng)、細(xì)辛、當(dāng)歸、熟地黃、杜仲、懷牛膝等。

2.2 濕熱互結(jié)型 此型以活動性膝關(guān)節(jié)OA為主。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹，局部皮溫高，雙下肢沉重，口干、口苦、舌紅，舌苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)等。膝關(guān)節(jié)腔常有積液，化驗檢查顯示血沉和CRP水平升高等。常見于患病日久或失治、過用溫?zé)徭?zhèn)痛藥物者。治療以清熱解毒、利濕通絡(luò)為主，方選四妙散加味，方含蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、苡米、土茯苓、紅藤、防己、蠶沙、公英等。

2.3 瘀血阻絡(luò)型 此型以關(guān)節(jié)疼痛、肢體麻木為主。患者常有舌質(zhì)暗紅、瘀點瘀斑，多見于年齡偏輕、有明確劇烈運動史者，亦可見于患病日久、關(guān)節(jié)變形、X線發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面狹窄者。治療以活血化瘀為主，對于頸椎骨質(zhì)增生、上肢麻木、頭暈頭痛者選用黃芪桂枝五物湯，方含黃芪、桂枝、赤芍、白芍、雞血藤、葛根、天麻、玄參等;其余部位病變選用桃紅四物湯加味，方含桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川芎、熟地黃、片姜黃、土元、水蛭、鹿角膠等。

2.4 風(fēng)寒濕痹阻型 此型以關(guān)節(jié)疼痛為主。多遇風(fēng)寒加重，周身畏寒，身體乏力，面色蒼白，夜尿多，舌淡胖、苔薄白，脈沉細(xì)，X線所示骨贅不嚴(yán)重，對陰雨天氣變化非常敏感。治療以溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕為主，方選烏頭湯、防風(fēng)湯等，方含熟附子、白芍、羌活、仙茅、仙靈脾、防風(fēng)、麻黃、秦艽、桂枝、葛根、當(dāng)歸、茯苓、甘草等。以上各型可酌情對藥物進(jìn)行臨床加減:頸椎增生加葛根、天麻、桑枝，腰椎增生加炒杜仲、川續(xù)斷，雙膝關(guān)節(jié)增生加貓爪草、防己，跟骨骨刺加兩頭尖、鉆地風(fēng)等;關(guān)節(jié)疼痛日久、骨贅明顯者注意使用蟲類藥物搜剔通絡(luò)，如全蝎、土元、地龍等。

此外，針灸和穴位按摩對于關(guān)節(jié)止痛效果良好，可配合使用，以局部選穴和遠(yuǎn)端選穴聯(lián)合為宜;中成藥益腎蠲痹丸、抗骨增生膠囊等亦對OA有效，且可長期服用。

3 中醫(yī)治療注意事項

結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點，OA以關(guān)節(jié)面骨贅形成為主，多發(fā)生于老年人及過量運動者，故中醫(yī)治療過程中應(yīng)注意以下事項:①骨贅形成多由肝腎虧虛、骨刺壓迫阻滯經(jīng)絡(luò)而致，故以上各型均要加用軟堅散結(jié)藥，如夏枯草、皂角刺、穿山甲、白芥子等;②關(guān)節(jié)明顯腫脹時關(guān)節(jié)內(nèi)血液循環(huán)為單向，要摒棄中醫(yī)“血不利則為水”的觀點，對濕熱互結(jié)型患者少用活血化瘀藥，也宜少用溫散類中藥外敷，臨床經(jīng)驗證實其不利于關(guān)節(jié)積液吸收;③部分溫散中藥(如川烏、草烏、附子、馬錢子、洋金花等)有麻醉止痛效果，但其毒性較大，應(yīng)用時要注意應(yīng)用時間、劑量及久煎減毒。④雙膝關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄、甚至融合者不適合單純中醫(yī)藥治療，應(yīng)與骨外科協(xié)商，適時行關(guān)節(jié)置換術(shù)。