于沈敏，蔡 兵，李 敏，費民立，冷云飛，姚 龔

(上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院，上海200002)

腰椎不穩(wěn)癥指在正常生理負荷下運動節(jié)段超出正常范圍，以活動或輕微外力引起的反復(fù)發(fā)作下腰痛為特點，常嚴重影響患者的生活質(zhì)量。在臨床中常作為腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥或腰椎滑脫等的伴隨癥狀，是多種疾病并存的一種病理現(xiàn)象。2009年12月～2010年8月，我們采用經(jīng)椎間孔入路融合術(shù)(TLIF)植入單枚T-PLUS融合器聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療12例腰椎不穩(wěn)癥患者，近期療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組12例腰椎不穩(wěn)癥患者，男9例，女3例;年齡42～69歲，平均51.7歲。均有頑固性下腰痛，活動后、站立時疼痛加劇，不能久坐，其中8例有下肢放射痛和相應(yīng)體征;影像學(xué)檢查顯示12例均伴有黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生，其中腰椎間盤突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)8例(L4～L5突出6例，L5～S1突出2例)、腰椎管狹窄癥4例。均經(jīng)嚴格保守治療3個月癥狀、體征無明顯緩解。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 ①手術(shù)方法:全麻后取俯臥位，以患椎為中心取后正中切口，骨膜下剝離棘突和椎板表面軟組織，暴露病變間隙上下椎板、小關(guān)節(jié)突及橫突，咬除有神經(jīng)癥狀一側(cè)椎間孔后方的上下關(guān)節(jié)突，打開椎間孔，擴大神經(jīng)根管，松解受壓神經(jīng)根并仔細保護;撐開椎體，摘除突出椎間盤髓核組織，切除上下軟骨終板，透視下植入合適尺寸的TPLUS融合器(植入前在融合器空腔中填充碎骨粒)，牽開硬膜囊及神經(jīng)根，將融合器沿椎體邊緣弧形植入至椎間隙前緣，安裝兩側(cè)螺釘連接棒，椎間隙加壓、擰緊固定連接棒的螺帽，透視位置滿意后沖洗手術(shù)野，放置引流管，關(guān)閉切口。②術(shù)后處理:常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7 d、激素和脫水劑3 d，并輔以神經(jīng)營養(yǎng)藥物;24～48 h拔除引流管，3 d后開始腰背肌功能鍛煉，臥床2周后帶支具下床活動。

1.3 相關(guān)指標觀察 ①臨床療效:隨訪7～12個月(平均10.4個月)，術(shù)前及隨訪時采用日本骨科學(xué)會(JOA)下腰痛評分標準(29分法)計算疼痛改善率(RIS)，該標準包括主觀癥狀(0～9分)和客觀體征(0～6分)兩部分，無癥狀和體征者為15分。RIS=［(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(15-術(shù)前評分)］×100%，改善率≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為一般，≤24%為差［1］。②融合器位置及椎體間融合情況:術(shù)后2周、3個月、6個月隨訪拍攝腰椎動力位X線片、CT矢狀位片，觀察融合器位置及椎體間融合情況。

2 結(jié)果

12例手術(shù)均順利，術(shù)后腰痛及下肢神經(jīng)癥狀均明顯改善，未發(fā)生感染、神經(jīng)根牽拉損傷，隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)斷釘、斷棒、T-PLUS下沉、移位等并發(fā)癥。臨床療效為優(yōu)7例、良3例、可2例，優(yōu)良率為83.3%。

3 討論

腰椎不穩(wěn)癥是導(dǎo)致下腰痛的主要原因之一，嚴重威脅中老年患者健康。腰骶部承受的壓應(yīng)力、旋轉(zhuǎn)應(yīng)力和剪力均較大，隨椎間盤逐步退化，其水分減少、高度變小，易引起椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)、移位，并引起慢性腰痛。椎間融合術(shù)能提供腰椎節(jié)段間堅強的融合固定、利于維持腰椎的承重作用、可恢復(fù)椎間隙高度［2］，具體術(shù)式包括前路椎間融合術(shù)(ALIF)、后路椎間融合術(shù)(PLIF)、TLIF等多種椎間融合術(shù)，但選擇標準一直存在爭議。TLIF即經(jīng)單側(cè)椎間孔入路，完成椎間盤切除、植骨、椎間融合器植入，術(shù)中無需過度牽拉神經(jīng)根、硬膜囊，對神經(jīng)根管的減壓徹底，可避免過度牽拉造成的神經(jīng)損傷。臨床實踐證實，其治療神經(jīng)根性腰腿痛有較好效果［3，4］，適用于腰椎任何節(jié)段。單枚融合器選擇有癥狀側(cè)斜行放置，可避免對脊柱后部結(jié)構(gòu)過多破壞，增加術(shù)后椎間關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［5］。T-PLUS椎體間融合器由已通過臨床驗證的PEEK-OPTIMATM材料制成，可為脊柱提供高強度支撐力。該融合器為弧形，前端呈子彈形，利于撐開和插入;有角度齒狀突起，可幫助外環(huán)為弧面的融合器定位;使用角度植入器，可防止融合器滑脫。其突出優(yōu)點是每個椎間隙只需植入單枚融合器即可達到穩(wěn)定支撐;有等高X線標記線，可直觀辨識融合器大小、位置，易于植骨［6］。

本研究顯示，12例手術(shù)均順利，術(shù)后腰痛及下肢神經(jīng)癥狀均明顯改善，未發(fā)生感染、神經(jīng)根牽拉損傷，隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)斷釘、斷棒、T-PLUS下沉、移位等并發(fā)癥;臨床療效優(yōu)良率為83.3%?？赡軝C制:①TLIF能較完善地重建脊柱穩(wěn)定性，術(shù)中保留無癥狀側(cè)上、下關(guān)節(jié)突和椎板、棘突、棘間韌帶對維持腰椎生理和力學(xué)穩(wěn)定性均起重要作用。②手術(shù)對椎管內(nèi)影響極小、對后柱破壞少，可避免椎板切除造成的硬膜外嚴重瘢痕化;充分保留脊柱前后縱韌帶復(fù)合體，有助于維持脊柱正常的生物力學(xué)特性。③TPLUS融合器(空腔中填充骨移植材料)具有優(yōu)良的生物相容性和良好的生物力學(xué)性能［7］，其長軸與椎體冠狀面平行、接觸緊密，可有效利用脊柱撐開和壓縮力量。

總之，經(jīng)TLIF植入單枚T-PLUS融合器聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療下腰椎不穩(wěn)癥近期療效確切，且安全性高。

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