李丹丹，孟建中*，周春華，劉文淵，于 穎，王素霞，高 飛

(1濟南軍區(qū)總醫(yī)院，濟南250031;2中國人民解放軍海軍總醫(yī)院)

免疫高敏即體內(nèi)群體反應性抗體(PRA)水平較高患者的腎移植術(shù)效果較差，原因為高水平PRA可促使患者產(chǎn)生超急性、加速性、急性排斥反應，直接導致移植物喪失或縮短移植術(shù)后腎存活時間;對高水平PRA患者進行預處理并使其達到可接受腎移植術(shù)的程度為目前全球性難題［1］。國內(nèi)外學者報道了不少降低高PRA水平的措施［2］，如應用抗人體淋巴細胞球蛋白、抗人體T淋巴細胞抗體、新型免疫抑制劑等，但均因毒副作用較大而使臨床應用受限。2003年3月～2010年3月，我們對32例高致敏(PRA陽性率＞25%)擬行腎移植受者應用特異性免疫吸附(IA)治療降低PRA水平，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為擬施行腎移植手術(shù)的高致敏受者32例(觀察組)，男13例，女19例;年齡(43.2±12.5)歲。其中初次行腎移植術(shù)26例，二次移植術(shù)5例，三次移植術(shù)1例;PRA陽性率為25%～98%(58%±29.7%)，其中98%～51%5例、50%～40%15例、39%～25%12例。入組標準:患者或委托人對治療方案(經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準)均簽署知情同意書;無感染、系統(tǒng)炎癥性疾病、糖尿病、腫瘤，近3個月內(nèi)無輸血及免疫抑制劑治療史。另選30例健康獻血員為對照組，男13例，女17例;年齡(41.3±12.1)歲。兩組一般資料具有可比性。

1.2 特異性IA治療 通過動靜脈內(nèi)瘺建立血管通路，常規(guī)肝素抗凝，應用單柱免疫吸附裝置(日本)分離血漿并引入免疫吸附器進行吸附，其中體外循環(huán)血流量為90～150 ml/min，分漿流量為30～50 ml/min，吸附15min后即用生理鹽水將血漿回輸體內(nèi);其后再生吸附柱，以甘氨酸洗脫液(pH值2.2)洗脫黏附蛋白，磷酸平衡液(pH值7.4)中和洗脫液，緩沖液(pH值7.0)沖洗至吸附柱內(nèi)pH值恢復到7.0時開始下一循環(huán)吸附治療;每次治療重復循環(huán)使用吸附柱15次，時間10～12 h，治療目標為累計血漿循環(huán)量達6 000～9 000 ml。上述治療每周1次，4次為一個療程，共治療7～8個療程。

1.3 血漿PRA-IgG水平檢測 對照組及觀察組治療前、療程結(jié)束后均抽取空腹靜脈血，采用萊姆德抗原板［LAT，包含21種HLA-A抗原、42種人類白細胞抗原(HLA)-B抗原、18種HLA-DR抗原和7種HLA-DQ抗原］，以ELISA法檢測血漿PRA及HLA抗原。在包被了HLA抗原的Terasaki微孔板中分別加入10 μl稀釋的受者血清或陽性對照血清，室溫孵育1 h，甩干血清，緩沖液洗滌2次;每孔中加入10 μl稀釋的酶聯(lián)抗人IgG抗體，室溫孵育40min，洗滌;每孔加入10 μl底物液，37℃避光孵育10～15min;每孔加入5 μl終止液，酶標儀上讀板;將60余個HLA-A、HLA-B抗原簡化為20個公共表位，其PRA結(jié)果通過四格表連續(xù)分析，由SPSS9.0統(tǒng)計軟件作χ2檢驗，有統(tǒng)計學意義(P≤0.05)的結(jié)果作為患者的抗體公共表位。

1.4 其他指標觀察 包括特異性IA治療不良反應;腎移植手術(shù)情況;術(shù)后排斥反應發(fā)生情況及隨訪血漿PRA陽性率變化。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理。計量資料用±s表示，行獨立樣本t檢驗及配對t檢驗;率的比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血漿PRA-IgG水平 觀察組治療前后血漿PRA-IgG分別為(62.50±6.64)、(25.4±3.12)g/L，對照組血漿 PRA-IgG為(5.17±3.46)g/L，觀察組治療前后均顯著高于對照組，且治療后顯著低于治療前，P均＜0.05。

2.2 其他指標 ①不良反應:發(fā)生吸附柱超敏反應1例(3.12%)，表現(xiàn)為面部潮紅、心悸、舌發(fā)麻、血壓下降，經(jīng)終止吸附、改行血液置換及應用地塞米松、異丙嗪后緩解。②腎移植手術(shù)情況:特異性IA治療后29例(90.62%)血漿PRA陽性率＜12%，其中28例(87.5%)順利接受腎移植術(shù);1例三次移植患者雖血漿PRA陽性率自38%降至3%，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)髂外、腹主動脈血管壁發(fā)生嚴重硬化、狹窄無法吻合移植腎而中止手術(shù)。③術(shù)后排斥反應發(fā)生情況及隨訪血漿PRA陽性率變化:腎移植術(shù)后均未發(fā)生超急或急性排斥反應，腎功能均恢復正常;23例獲術(shù)后4～36個月隨訪，復查PRA陽性率為0～5%，一般情況良好。

3 討論

機體外周血PRA水平反映其HLA致敏狀態(tài)，對腎移植術(shù)后排斥反應和移植物的長期存活均有明顯影響［3］。目前認為PRA水平異常增高與輸血、女性妊娠、移植、感染和自身免疫性疾病等因素有關［4］;體內(nèi)一旦產(chǎn)生PRA大多需較長時間才能消失，可使許多渴望行腎移植術(shù)的患者失去手術(shù)機會、甚至死亡。新近研究表明，采用良好的HLA配型可減少高致敏受者腎移植術(shù)后排斥反應、提高移植物存活率［5］;但當受者PRA陽性率≥50%時，供者很難避開與受者HLA抗體特異性相對應的抗原;加之HLA抗體多態(tài)性及供腎來源不足，得到HLA配型良好供腎的方法在臨床實施中有很大難度。

近年來，特異性IA治療逐漸受到臨床重視。其原理如下:吸附系統(tǒng)中的葡萄球菌蛋白A可與患者血漿中PRA-IgG型抗體發(fā)生可逆性、pH值敏感性結(jié)合，即pH值降至2.3～2.5時蛋白A可與所結(jié)合抗體解離，有利于洗脫清除被吸附的抗體;pH值調(diào)整到7.0時，蛋白A則恢復吸附血漿中PRA-IgG的能力，且隨循環(huán)次數(shù)增加血漿PRA-IgG清除率升高。本研究顯示，觀察組治療前后血漿PRA-IgG水平均顯著高于對照組，且治療后顯著低于治療前;僅1例對特異性 IA治療發(fā)生過敏反應;28例(87.5%)順利接受腎移植術(shù);腎移植術(shù)后均未發(fā)生超急或急性排斥反應，腎功能均恢復正常;23例獲術(shù)后4～36個月隨訪，復查PRA陽性率為0～5%，一般情況良好。提示特異性IA治療可有效降低腎移植術(shù)受者血漿PRA-IgG水平，為具有免疫性高危因素患者創(chuàng)造一個交叉配型陰性、低PRA的“窗口”時間，有利于提高其腎移植術(shù)成功率?？赡軝C制:特異性IA治療每次處理循環(huán)血漿量達6 000～9 000 ml，可促進血漿PRA-IgG清除;還可避免輸入血制品導致的免疫細胞激活、感染及蛋白過敏，有利于提高腎移植手術(shù)成功率［6］。值得注意的是，特異性IA治療雖可清除外周血中已經(jīng)存在的致敏抗體，但體內(nèi)合成和分泌抗體的免疫致敏細胞和免疫記憶細胞并未清除，再次受到相同抗原刺激時還可再次發(fā)生免疫應答反應。因此，在腎移植術(shù)前除應對高致敏患者進行特異性IA治療外，尚需制定相應的免疫抑制維持方案及良好的HLA配型等綜合策略。

［1］李留洋，林民專.HLA配型在致敏受者腎移植中的應用研究［J］.中華器官移植雜志，2000，21(4):196-198.

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［3］Cadillo-Chavez R，de Echegaray S，Santiago-Delpin EA，et al.Assessing the risk of infection and rejection in Hispanic renal transplant recipients by means of an adenosine triphosphate release assay［J］.Transplant Proc，2006，38(3):918-920.

［4］Thai NL，Blisard D，Tom K，et al.Pancreas transplantation under alemtuzumab(Campath-1H)and tacrolimus:Correlation between low T-cell responses and infection［J］.Transplantation，2006，82(12):1649-1652.

［5］Kowalski RJ，Post DR，Mannon RB，et al.Assessing relative risks of infection and rejection:a meta-analysis using an immune function assay［J］.Transplantation，2006，82(5):663-668.

［6］Gautam A，F(xiàn)ischer SA，Yango AF，et al.Cell mediated immunity(CMI)and post transplant viral infections-role of a functional immune assay to titrateimmunosuppression［J］.Int Immunopharmacol，2006，6(13-14):2023-2026.