蘇春芝 耿立梅 指導(dǎo):董燕平

(河北省中醫(yī)院消化二科，石家莊市中山東路389號(hào)，050011)

慢性心功能不全亦稱慢性心力衰竭，是多種病因所致的心臟疾病的終末階段，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)把慢性心力衰竭定義為一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能疾病損傷心室充盈和(或)射血能力的結(jié)果，心力衰竭的特點(diǎn)是呼吸困難、水腫和乏力。此病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。河北省中醫(yī)院董燕平教授在運(yùn)用中醫(yī)理論辨證治療慢性心力衰竭方面經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 發(fā)作期宜溫陽(yáng)利水、益氣活血

根據(jù)本病的主要臨床表現(xiàn)，將其歸結(jié)為中醫(yī)心悸、水腫、咳喘、胸痹的范疇，以氣虛血瘀、陽(yáng)虛水停為主要病機(jī)，氣虛不能推動(dòng)血液運(yùn)行致瘀血停滯，陽(yáng)虛不能溫陽(yáng)化水飲致水濕內(nèi)停。董老師認(rèn)為溫陽(yáng)利水、益氣活血是治療慢性充血性心力衰竭的基本大法，臨床上應(yīng)遵循此法，精選藥物組方以治之。溫陽(yáng)利水，臨床用溫陽(yáng)藥如附子、肉桂輩以溫化水液，益氣伍利水藥，有氣可化瘀、氣足水津四布之意而達(dá)到利尿之目的，從而減少了回心血量而減輕了心臟的前負(fù)荷;溫陽(yáng)與益氣藥如黃芪、黨參、白術(shù)輩相伍有溫心氣之功，有提高心肌收縮力、增加泵血之功能;益氣溫陽(yáng)與活血藥如當(dāng)歸、澤蘭、益母草等伍用，取氣行則血行，氣虛則血瘀之理，加強(qiáng)全身的血液運(yùn)行，從而可減輕或消除靜脈之瘀滯狀態(tài)，即減輕了心臟的后負(fù)荷。以左心衰表現(xiàn)突出時(shí)，應(yīng)予宣肺利尿，宣肺常選用杏仁、桑白皮、葶藶子等，利尿多選用車前子。

2 緩解期宜扶正固本、因證施治

對(duì)經(jīng)治療已控制或緩解的心力衰竭，為防止再次發(fā)生心力衰竭，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況做具體的治療，如保障充足的睡眠、避免精神創(chuàng)傷和過(guò)度的體力活動(dòng)，并針對(duì)性防止神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活以阻斷心肌重構(gòu)。除了治療引起心衰的原發(fā)病外，應(yīng)用益氣養(yǎng)陰藥如黃芪、黨參(參類)益心氣，麥冬、玉竹以養(yǎng)心陰，如此配伍可增強(qiáng)心臟功能，營(yíng)養(yǎng)心肌，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，符合治療心衰的長(zhǎng)期修復(fù)性策略;應(yīng)用養(yǎng)心安神藥如炒酸棗仁、遠(yuǎn)志、夜交藤、五味子、茯神、琥珀等可達(dá)到減慢心率和減少心肌耗氧量，使心肌得以修復(fù);應(yīng)用疏肝健脾藥如柴胡、郁金、枳殼、白術(shù)等以保持患者的心情舒暢、脾胃健壯而避免心衰的發(fā)生和加重。緩解期的治療均列屬為神經(jīng)內(nèi)分泌抑制的治療范圍。

3 典型病例

患者某，男，41歲，因反復(fù)心悸氣促2年，加重1周于2010年2月6日入院。患者2年前心悸、勞累后氣促，1周前癥狀加重，伴惡心、乏力，診斷為“心功能3級(jí)”“急性腎功能不全”入院。入院主癥:心悸、氣促、惡心、乏力、倦怠、食欲不振、尿少、腹脹腹痛，舌淡嫩色暗，苔白略膩，脈沉細(xì)。查:T:37.2，P:110次/min，R:30 次/min，BP:100/65mm Hg(1mmHg=0.133kpa)，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞少許濕啰音，心尖區(qū)可聞及SM4/6吹風(fēng)樣雜音，腹膨隆，肝肋下3cm可及，移動(dòng)性濁音(+)，雙下肢無(wú)浮腫?；?yàn):Cr 12.6mmol/L，BUN 296mmol/L，心電圖示頻發(fā)室早、心肌勞損，心臟彩超示:LVEF50%。中醫(yī)診斷:心悸，證屬氣陽(yáng)兩虛，血瘀水停。西醫(yī)診斷:1)慢性心力衰竭;2)急性腎功能不全。治療予益氣溫陽(yáng)、活血利水法，方用太子參、麥冬、五味子、川烏(先煎)、黃芪、白術(shù)、雞內(nèi)金、當(dāng)歸、澤蘭、益母草、車前子、郁金等。1周后，癥狀明顯改善，原方太子參加量繼續(xù)服用2周，患者癥狀消失。

4 體會(huì)

心衰是由各種原因?qū)е碌男募p傷，如心肌梗死、心肌病、炎癥等引起的心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，終致心室泵血和充盈功能低下。與此同時(shí)，神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子等被激活，而促使心肌重構(gòu)不斷發(fā)展，而且加重心肌損傷并使心功能惡化。因此，治療心衰的關(guān)鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活，阻斷心肌重構(gòu)?，F(xiàn)今歐美和中國(guó)的心衰防治指南都確立了以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑如ACEI和β-受體阻滯劑為基礎(chǔ)的治療原則，中醫(yī)治療慢性心衰的方法很多，但涉及抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活，阻斷心肌重構(gòu)，防治心衰的相關(guān)報(bào)道尚未見(jiàn)到。董老師在臨床上運(yùn)用中醫(yī)辨病分型并結(jié)合心衰的發(fā)生機(jī)理，運(yùn)用溫陽(yáng)利水、益氣活血，并對(duì)癥施治，取得了非常顯著的療效。