王碩碩,胡曉穎,侯文光,吳煥淦,李璟

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影響艾灸治療膝骨關節(jié)炎臨床療效的相關因素分析

王碩碩1,胡曉穎2,侯文光1,吳煥淦3,李璟1

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院針灸科,上海 200437;2.上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中醫(yī)院,上海 200071;3.上海市針灸經絡研究所,上海 200030)

針灸療法;灸法;骨關節(jié)炎,膝關節(jié)

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA),又稱為增生性、肥大性或退行性、老年性骨關節(jié)炎等。據(jù)文獻報道,膝骨關節(jié)炎約占全身各骨性關節(jié)炎的31%左右,女性多于男性。目前公認其總的病理改變是膝關節(jié)局部關節(jié)軟骨的消失,伴有骨質邊緣和軟骨下骨的增生硬化及滑膜與關節(jié)囊的增厚、關節(jié)周圍肌腱的攣縮。但膝骨關節(jié)炎的確切病因及發(fā)病機制尚不十分清楚,可能與年齡、性別、肥胖、關節(jié)創(chuàng)傷、勞損等因素有關,并與炎癥介質、免疫、代謝及遺傳等相關。根據(jù)臨床表現(xiàn),本病屬中醫(yī)學“痹證”、“骨痹”等范疇,認為本病是因肝腎虧虛,精血不足,筋骨失養(yǎng),加寒濕外邪侵襲關節(jié),阻滯脈絡,氣血瘀滯而發(fā)為本病?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗?“寒者熱之”、“勞則溫之”、“虛則補之”,因此艾灸療法被廣泛運用于該病的臨床治療中,研究者針對影響艾灸療效的幾大關鍵因素,即取穴、艾灸方法和艾灸劑量展開了探討。

1 穴位選擇

1.1 局部辨證取穴

艾灸治療膝骨關節(jié)炎選穴組方多以經絡證治和臟腑證治為依據(jù),分為局部取穴、辨證取穴。局部取穴中臨床多以足陽明胃經和足太陰脾經穴為主,選擇足三里、陽陵泉、陰陵泉、血海、梁丘和犢鼻進行治療,并常加用經外奇穴內膝眼、鶴頂或阿是穴。足陽明胃經為多氣多血之經,與足太陰脾經互為表里,為后天之本,主生化氣血,運化水濕,主治四肢屈伸不利,痿痹不用,麻木不仁,脾胃健則氣血旺而寒濕去。足太陰之合穴陰陵泉健脾除濕,散寒鎮(zhèn)痛;血海為足太陰脾經之穴,為活血之要穴,與陽陵泉配伍有舒筋活絡,利關節(jié)的作用,主治膝關節(jié)痛。足陽明經合穴足三里、郄穴梁丘補氣養(yǎng)血,疏經活絡,為扶正祛邪之法。同時,在針刺鎮(zhèn)痛穴位的特異性研究方面,有關學者作了不同穴位鎮(zhèn)痛效應的比較研究[1],結果發(fā)現(xiàn),針刺對炎癥痛的鎮(zhèn)痛中存在穴位的相對特異性,以疼痛局部或鄰近穴位效果為最佳,這為艾灸治療膝骨關節(jié)炎選用局部穴位提供了理論依據(jù)。

顧煜等[2]采用對比研究方法,認為治療組除選用患側內膝眼、犢鼻、陽陵泉、陰陵泉、足三里穴,另加用委中穴,其在總有效率上與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05);而癥狀緩解則較對照組快,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。

1.2 遠道辨證取穴

基于骨性關節(jié)炎以本虛標實為其病機,因此臨床辨證取穴可以遠取腰腹部的督、任二脈穴位,旨在補肝、益腎、健脾,可以提高臨床療效。李寧等[3]認為腰陽關穴能改善下肢陽氣不足,反復灸療腰陽關、犢鼻穴2星期,取得了良好的療效。李茜等[4]采用單盲、隨機原則對60例陽虛寒凝型膝骨關節(jié)炎患者進行分組,觀察組選用神闕灸配合電針治療,對照組則采用神闕穴安慰灸,其余取穴及治療同治療組,1個療程后評價療效,兩組結果經秩和檢驗,差異均有統(tǒng)計學意義(＜0.01),觀察組優(yōu)于對照組。1個月后隨訪,兩組間疼痛療效和綜合療效結果經秩和檢驗,其中疼痛療效差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),綜合療效比較,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.01),觀察組優(yōu)于對照組。

1.3 熱敏點灸法

近年來,有學者提出熱敏灸法,其取穴并非通常指的壓痛點,而以灸療的敏感點為施灸部位?？得鞣堑萚5]采用國際公認的膝關節(jié)功能評分表為觀察指標,將患者隨機分為熱敏點灸組和辨證穴位灸組,辨證組取內膝眼、犢鼻、梁丘、血海等。觀察兩組患者在每療程治療前后疼痛、步行、關節(jié)屈曲活動度、不穩(wěn)定感、腫脹、上下樓梯和絞鎖積分變化,以評價治療效果。結果兩組治療后總積分有極顯著差異,熱敏點灸組顯效率明顯高于辨證穴位灸組,認為熱敏點是灸治膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的最佳治療部位。

2 不同艾灸療法

艾灸治療膝骨關節(jié)炎的方法眾多,有疤痕灸、溫和灸(包括懸灸、雀啄灸、艾灸盒灸)、溫針灸、隔物灸,以及灸法配合其他療法諸如推拿、物理療法、藥物療法的綜合運用。

2.1 溫針灸

在諸多應用艾灸治療膝關節(jié)炎的報道中,以溫針灸療法應用最為廣泛。溫針灸具有刺法和灸法的雙重作用,艾火的熱力通過熱輻射以及針體的導入給人體以溫熱性刺激,通過經絡腧穴的作用,達到治病、防病目的的一種方法。臨床研究結果[6,7]提示,溫針灸可明顯改善臨床癥狀,緩解疼痛,療效優(yōu)于單純針刺、中頻治療或針刺加TDP照射組,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.01)。李常度等[8]局部取足三里、膝眼、陽陵泉,辨證取關元、氣海穴,捻轉得氣后,在針尾套上長2 cm的艾條,距皮膚4 cm,點燃,20 min后換1壯,共灸2壯,整個治療約40 min,總有效率為96.4%,溫針灸組臨床基本痊愈率優(yōu)于單純針刺組,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.01)。溫針灸組和藥物組進行比較,研究結果均提示溫針治療遠期療效理想。丁明暉等[9]將90例患者隨機分為溫針灸組、西藥組(口服布洛芬緩釋膠囊)、等待組(不采取任何治療),每組30例。運用患者膝關節(jié)骨性關節(jié)炎自評量表(WOMAC)及中文版簡明健康狀況調查表(SF-36)進行療效評估。結果治療2星期后溫針灸組總有效率為86.7%、西藥組90.0%優(yōu)于等待組的60.0%(＜0.05),溫針灸組與西藥組療效差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),WOMAC和SF-36評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(均＞0.05);治療后10星期隨訪時溫針灸組總有效率為83.3%,優(yōu)于西藥組的60.0%(＜0.05), WOMAC和SF-36評分改善優(yōu)于西藥組(＜0.01,＜0.05)。提示溫針灸治療膝骨關節(jié)炎近期療效與口服西藥布洛芬相當,遠期療效優(yōu)于布洛芬。

2.2 艾條溫和灸

艾條溫和灸是臨床常用的一種治療方法,由于其避免了針刺的疼痛,因此,具有更廣泛的適用人群。李卓東等[10]對膝骨關節(jié)炎組30例治療采用艾灸患側內膝眼、犢鼻及阿是穴,每天1次,每次灸10 min,每星期治療5次,共治療3個月,觀察艾灸對膝骨關節(jié)炎患者的療效,結果膝骨關節(jié)炎組30例中,痊愈19例(20膝),顯效8例(10膝),有效3例(4膝),治愈率為63.3%。同時,李卓東等測定膝骨關節(jié)炎組治療前及治療3個月后的血清及膝關節(jié)滑液透明質酸濃度,并與30例無膝關節(jié)疾病的成人血清及膝關節(jié)滑液透明質酸濃度作對照。膝骨關節(jié)炎組膝關節(jié)滑液透明質酸濃度(g/L)治療前與對照組比較顯著降低(＜0.01),血清透明質酸濃度治療前較對照組顯著升高(＜0.01);治療后膝骨關節(jié)炎組膝關節(jié)滑液透明質酸濃度較治療前顯著升高(＜0.01),血清透明質酸濃度較治療前顯著降低(0.01),與對照組比較,血清及膝關節(jié)滑液透明質酸濃度差異均無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。認為艾灸是治療膝骨關節(jié)炎的有效方法,血清及膝關節(jié)滑液HA濃度可作為膝骨關節(jié)炎患者病情判斷的量化指標。蘇佳燦等[11]比較研究艾灸與紅外線治療膝骨關節(jié)炎的臨床療效,兩組疼痛、關節(jié)屈伸度、關節(jié)穩(wěn)定度與上下樓梯分值進行比較,疼痛與關節(jié)穩(wěn)定度治療組優(yōu)于對照組(＜0.05)。結果與紅外線治療相比,艾灸治療膝骨關節(jié)炎可獲得更好的關節(jié)功能,能有效緩解患者的疼痛,改善關節(jié)穩(wěn)定性,提高療效。

2.3 隔物灸

隔物灸是指在艾炷與皮膚之間隔墊上某種物品而進行灸治的一種方法。艾炷隔物灸由于刺激溫和,對皮膚不易造成損傷,所以較受患者歡迎。一般認為,間隔的藥物不同,其產生的療效也會有差異,因此,臨床上常根據(jù)辨證選取不同的隔物灸法進行治療。肝腎虧虛者臨床多采用隔附子餅灸治療。李建武等[12]采用隔附子餅灸足三里、膝眼治療肝腎不足,筋脈瘀阻型膝骨關節(jié)炎,對照組口服仙靈骨葆膠囊。采用關節(jié)主癥疼痛量表(VAS)、膝關節(jié)骨關節(jié)炎嚴重性指數(shù)(ISOA)量表評估臨床療效。治療4星期后隔物溫和灸組止痛效果、病情嚴重性指數(shù)的變化均優(yōu)于藥物組(＜0.05)。隔物溫和灸組基本臨床痊愈率、起效時間均優(yōu)于藥物組,差異均具有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。孫奎等[13]運用隔附子餅灸治療56例肝腎不足型膝原發(fā)性骨關節(jié)炎患者,設口服雙氯芬酸鈉緩釋片治療為對照組。兩組各癥狀、體征分級量化積分經治療后均有明顯改善,其中晨僵或起床后疼痛、從坐位站立時疼痛或不適、走下標準登機梯、蹲下或彎曲膝關節(jié)、在不平的路面上行走各單項積分治療組優(yōu)于對照組(＜0.05),兩組間綜合療效比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),隔附子餅灸法在改善部分癥狀方面療效理想。程紅亮等[14]將膝骨關節(jié)炎分為風寒型、血瘀型、腎虛型,分別采用隔姜灸、隔三七餅灸、隔附子餅灸進行治療,對照組采用雙氯芬酸鈉口服,觀察治療前后膝關節(jié)功能參數(shù)變化,結果說明針對膝骨關節(jié)炎不同證型采用不同的間隔藥餅有良好的療效,分別明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。

3 療效與艾灸刺激量及療程相關性

3.1 艾灸刺激量

艾灸刺激量的大小是影響臨床治療效果的又一關鍵因素。廖鈺等[15]把符合納入標準的150例患者隨機分為三組,分為雙艾條加手法組、單艾條不加手法組、溫針灸組,觀察不同艾灸方法、刺激量對膝關節(jié)炎近期和中長期療效。三組治療后各項癥狀體征分布經統(tǒng)計處理,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。雙艾條加手法組治療有效率為94%,單艾條組治療有效率為58%,溫針灸組治療有效率為96%。認為不同艾灸方法、刺激量治療膝關節(jié)炎的療效不同,在一定的情況下,誘導刺激法和較大的刺激量,激發(fā)經氣運行,驅除病邪,效果相對較好。

洪昆達等[16]采用不同灸量溫針治療陽虛寒凝型膝骨關節(jié)炎120例,按就診時間分為溫針艾灸弱、中、強刺激三組。三組取穴及針刺法相同,艾灸弱刺激組施灸1壯(2.0 cm長藥用艾段),中刺激組施灸2壯,強刺激組施灸3壯。經3個療程治療后,溫針艾灸弱、中、強刺激的有效率分別為88%、95%和95%;中、強刺激組的癥狀積分,疼痛評分均優(yōu)于弱刺激組(＜0.05),以強刺激組的效果最顯著。說明溫針艾灸中,強刺激具有良好的鎮(zhèn)痛效果,可較好地改善患者的臨床癥狀。

3.2 艾灸療程

研究者發(fā)現(xiàn),艾灸的刺激量具有累加效應,療效與治療周期長短存在一定關系。楊永暉等[17]等采用隔三七餅灸治療氣滯血瘀型膝原發(fā)性骨性關節(jié)炎,并與口服雙氯芬酸鈉組進行療效比較。研究發(fā)現(xiàn),隔三七餅灸組療效與療程有正相關關系,其遠期療效較好。癥狀、體征分級量化評定積分比較,治療5次后組間比較口服藥物組明顯優(yōu)于隔物灸組(＜0.05),但治療10次、20次后評分組間比較顯示兩組間無顯著性差異(＞0.05),2個月后隨訪評分,組間比較有顯著性差異(＜0.01),治療組明顯優(yōu)于對照組。其認為隔三七餅灸具有操作簡便,無胃腸道反應、肝腎功能損害等副反應,安全性好,復發(fā)率低,遠期療效佳的優(yōu)點,值得進一步研究和臨床推廣。

4 討論

膝骨關節(jié)炎是一種常見的關節(jié)軟骨變性和缺失為特征的關節(jié)疾病,以膝關節(jié)慢性疼痛和功能障礙為主要臨床表現(xiàn)。艾灸是臨床上治療膝骨關節(jié)炎的一種安全、有效的治療方法。其臨床療效與取穴、艾灸方法、艾灸刺激量及治療時間有關,但仍有以下一些問題需要在今后的研究中引起重視,①艾灸治療膝骨關節(jié)炎的方法眾多,研究者從多角度進行了探討,但臨床多為小樣本觀察,結論的可信度較低,缺乏多中心、大樣本的隨機研究,并且缺乏不同灸法之間的療效比較,難以判斷不同艾灸處方的優(yōu)劣。②骨性關節(jié)炎不同病理改變產生的臨床癥狀是不相同的,患者可以分別以諸如下蹲后起立困難,或上樓梯,或下樓梯困難等等作為主訴就診。采用國際標準化的膝骨關節(jié)炎診斷標準、療效評判標準,并對最終影響療效評估的各項指標如疼痛、關節(jié)屈伸度、關節(jié)穩(wěn)定度與上下樓梯分值分別予以統(tǒng)計,將有助于客觀評價各種治療方法的有效性和優(yōu)效性,從而指導臨床。同時,艾灸療效與膝骨關節(jié)炎的病理分期、證型的相關性值得進一步研究,以提高診斷、治療的規(guī)范化,進而提高療效。③艾灸療法,特別是艾灸盒灸、懸灸、雀啄灸等,具有操作簡單,安全可靠的特點,患者可在醫(yī)生的指導下開展自我治療,減少治療成本,而開展艾灸治療膝骨關節(jié)炎的衛(wèi)生經濟學評價研究將有利于客觀評價艾灸療法及其推廣應用。

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2011-05-25

國家重點基礎研究發(fā)展計劃(2009CB522900);上海市科委中藥現(xiàn)代化指南項目(08DZ1973300);上海市重點學科建設項目(S30304)

王碩碩(1982 - ),女,2009級碩士生

李璟(1968 - ),女,主任醫(yī)師,E-mail:lj0806@hotmail.com

1005-0957(2011)11-0724-03

R246.2

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2011.11.724