何大川,程少華,潘華,彭鵬

(1.廣東省珠海市第二人民醫(yī)院骨科,廣東珠海 519020;2.廣東省中山市中醫(yī)院骨科,廣東中山 528400)

高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折行骨折內固定術有較高的失敗率,治療頗為棘手。筆者于2004年3月至2009年12月對 38例高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折病例行股骨矩及粗隆重建人工關節(jié)置換術,療效滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 38例,男 13例,女 25例;年齡78～91歲,平均83.9歲。左側22例,右側16例。按Evans-Jensen分型,ⅢA型10例,Ⅲ B型 16例,Ⅳ型12例。所有病例均合并有骨質疏松,Singh指數小于等于 3級。致傷原因：行走摔傷33例,非機動車撞傷3例,機動車撞傷2例。均合并有內科疾病,包括高血壓、冠心病、糖尿病、老年性癡呆、陳舊性腦梗塞、陳舊性心肌梗塞、腎功能不全、低蛋白血癥、貧血、慢支及肺氣腫等。合并以上兩種及兩種以上疾病者26例。傷前能獨立行走者 36例,需扶手杖行走者2例。行雙動人工股骨頭置換 35例,全髖關節(jié)置換3例。

1.2 術前準備 入院后進行全面檢查,積極治療合并內科疾病,做好術前風險評估及術前準備,手術距受傷時間3～11d,平均 5.6d。

1.3 手術方法 采用硬膜外麻醉或氣管插管麻醉,健側臥位,取髖關節(jié)后外側切口,行股骨頸截骨,取出股骨頭,與骨折塊相連續(xù)的筋膜組織予以保護。首先將移位之大粗隆復位,行鋼絲張力帶或環(huán)扎牢固固定,然后將小粗隆及股骨矩復位,鋼絲環(huán)行捆扎適度擰緊,以小粗隆為標志前傾15°髓腔銼擴髓,按第三代骨水泥固定技術置入骨水泥型人工股骨頭假體。人工關節(jié)旋轉中心與大粗隆頂端平齊,在骨水泥凝固前將捆扎小粗隆及股骨矩的鋼絲完全擰緊。若小粗隆及股骨矩粉碎嚴重,復位及固定困難時,可將患肢髖、膝關節(jié)屈曲90°,內旋髖關節(jié)至小腿與地面垂直,參照股骨髁平面前傾15°擴髓。擴髓完成后以最終擴髓之髓腔銼作為支撐物,將小粗隆及股骨矩復位鋼絲捆扎,小心取出髓腔銼,再按前述方法安裝人工股骨頭假體。復位關節(jié)、清洗術野,放置引流管,逐層關閉切口,全髖關節(jié)置換者在置入人工股骨假體前先安裝髖臼假體。

1.4 術后處理 嚴密監(jiān)測生命體征,靜滴抗生素3～5d,繼續(xù)治療內科合并疾病,予抑酸藥物及低分子肝素 7～10d,負壓引流管留置24～48 h。術后次日行患肢肌力鍛煉,手術3 d后根據病人全身情況扶拐負重行走。

2 結 果

本組住院期間無一例死亡,術后出現肺部感染 1例,腔隙性腦梗塞 1例,泌尿系感染 2例,均治療痊愈。術后3～7 d扶拐下床負重21例,8～14 d扶拐下床負重16例。所有病例獲得3～36個月的隨訪,骨折均愈合。隨訪期間無關節(jié)感染、關節(jié)脫位、假體松動、下肢深靜脈血栓形成等。4例行走時髖關節(jié)周圍及股骨前方有輕度疼痛,3例分別于術后5個月、9個月、13個月死于其他疾病。術后6個月獲得隨訪的37例病例中髖關節(jié)功能按Harris標準評分,平均84.6分。其中優(yōu)9例,良22例,中5例,差1例,優(yōu)良者 31例,占83.8%。

3 討 論

3.1 人工關節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間骨折患者的合理性高齡股骨粗隆間骨折治療的首要目的是恢復關節(jié)功能,盡快下床活動,減少長期臥床帶來的各種并發(fā)癥。骨折內固定是目前治療股骨粗隆間骨折的最主要方法,以動力髖螺釘為代表的髓外內固定系統及以股骨近端髓內釘為代表的髓內內固定系統在臨床上也取得了較滿意的效果。但對于合并有嚴重骨質疏松的高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折采用內固定的療效則不盡人意。Kim等[1]報道在治療合并有嚴重骨質疏松的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折時動力髖螺釘內固定失敗率高達28%。章日章等[2]報道在治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折時股骨近端髓內釘的失敗率達 27.7%,其中半數為拉力螺釘松動,與骨質疏松有關。高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折因股骨近端后內側結構破壞,使其承載壓應力的支撐功能大為減弱,且疏松的股骨頭、頸內骨質對拉力螺釘的握持力降低。內固定術后過早下地負重可能出現內固定物松動、復位丟失、髖關節(jié)內翻、拉力螺釘切割股骨頭、頸等并發(fā)癥。近年來國內外越來越多學者使用人工關節(jié)置換來治療老年股骨粗隆間骨折,同時也引發(fā)了不少爭議[3,4]。有些學者認為股骨粗隆間骨折愈合率高,很少出現股骨頭缺血性壞死,人工關節(jié)置換手術較內固定復雜,創(chuàng)傷大,遠期并發(fā)癥多,主張用于治療內固定失敗的股骨粗隆間骨折[5,6]。持不同觀點的學者認為與內固定相比,人工關節(jié)置換術后病人可早期下地負重,髖關節(jié)功能恢復快,避免了長期臥床引起的一系列并發(fā)癥[7～9]。此外人工關節(jié)置換還可避免高齡骨折患者內固定術失敗后再次手術的風險。本組治療結果支持后一種觀點,38例病例中37例在術后2周內下地負重,術后6個月獲得隨訪的37例病例中髖關節(jié)功能達到優(yōu)良者 31例,近期效果滿意。

3.2 修復重建股骨粗隆及股骨矩的意義 股骨粗隆為髖關節(jié)周圍肌群的附著部,正常的髖關節(jié)周圍肌群,尤其是外展肌群對維持髖關節(jié)的功能及人工關節(jié)假體的壽命有著非同尋常的意義[10]。股骨矩是股骨上段的承載結構,在負重時同時承受壓應力、彎矩和扭矩[11],對人工關節(jié)假體柄起著支托作用。完整的大、小粗隆亦是人工關節(jié)置入的重要骨性參照標志。股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折因股骨大、小粗隆骨折塊移位,股骨矩破壞,行人工關節(jié)置換時若對骨折端的處理不當,則影響髖關節(jié)的功能恢復、人工關節(jié)假體的位置及穩(wěn)定性?？梢姽晒谴致?、股骨矩的完整在人工髖關節(jié)置換術中的作用至關重要。筆者強調對股骨粗隆及股骨矩應盡可能達到解剖復位、牢固固定,使重建修復后的股骨近端近似于股骨頸骨折后的形態(tài)。若股骨矩粉碎嚴重,無法復位固定,可用切下的股骨頸植骨重建股骨矩,復位固定后存在的骨缺損用碎骨塊充填植骨,防止骨水泥滲入骨折端影響骨折愈合。在選擇假體時應盡可能選用長柄假體,使假體在髓腔內有足夠的有效固定長度,以增加假體的穩(wěn)定性。

3.3 人工關節(jié)置換治療股骨粗隆間骨折的適應證 人工關節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折的最大優(yōu)點在于手術后病人能早期下地負重,避免長期臥床所引起的一系列并發(fā)癥,促使患者全身狀況及關節(jié)功能盡快恢復,在病人生存期內獲得較好的生活質量。但人工關節(jié)置換在治療股骨粗隆間骨折時手術創(chuàng)傷較大,需對移位的骨折復位、固定,這增加了手術的復雜性,且人工關節(jié)也存在使用壽命有限問題,因此對新鮮股骨粗隆間骨折行人工關節(jié)置換時必須嚴格掌握手術指證。在以下情況下可考慮選擇人工關節(jié)置換：a)高齡患者,身體情況較差,不宜長時間臥床者;b)不穩(wěn)定性骨折伴有明顯骨質疏松,預計內固定失敗可能性較大者;c)合并有老年性癡呆等精神障礙性疾病,內固定術后不能配合功能鍛煉者。

3.4 圍手術期的處理 高齡股骨粗隆間骨折的患者大多合并有一種或多種內科疾病,傷后原有基礎疾病加重,新的并發(fā)癥出現,手術風險較大,因此圍手術期處理十分重要。入院后應盡快完善全身檢查,積極治療傷前原有內科疾病,控制高血糖及高血壓,糾正貧血及低蛋白血癥,維持水電解質、酸堿平衡,改善心、肺、肝、腎等重要器官的功能,提高病人的耐受力,當病人達到手術及麻醉耐受條件時盡早進行手術。術后繼續(xù)治療傷前原有疾病,預防或控制呼吸系統及泌尿系統感染,上消化道應激性潰瘍,下肢深靜脈血栓等術后合并癥的發(fā)生。術后早期進行康復訓練,有利于身體機能的恢復,使病人安全渡過圍手術期。

筆者認為人工關節(jié)置換治療股骨粗隆間骨折近期效果滿意,對于高齡合并有嚴重骨質疏松的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者行人工關節(jié)置換是一種較合理的治療方法。

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